Питьевая на 30 дней до и после. Питьевая диета — меню на каждый день, рецепты, результаты и отзывы. Вход в диету

Современное лечение ВИЧ-инфекции имеет несколько основных направлений.

Специфическая антиретровирусная терапия.

Химиопрофилактика и специфическое лечение вторичных заболеваний.

Патогенетическое лечение, направленное на коррекцию иммунной недостаточности.

Специфическая антиретровирусная терапия

Основные цели терапии: снижение смертности больных, снижение частоты случаев СПИД-связанных заболеваний, восстановление иммунитета, достижение максимального подавления репликации вируса. Требования при выборе антиретровирусной терапии: эффективность, удобство приема и краткосрочная переносимость, долгосрочная переносимость и сопутствующие заболевания, возможность перевода в дальнейшем на другие препараты.

К основным препаратам этой группы относят ингибиторы обратной транскриптазы. Первый опыт применения зидовудина в качестве монотерапии показал быстрое развитие вирусной резистентности к этому препарату. В дальнейшем было выявлено быстрое развитие устойчивости ВИЧ, когда использовались моновалентные схемы терапии. В настоящее время используют комбинированную терапию. Обоснован новый подход к лечению ВИЧ-инфекции, названный высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), которая включает три лекарственных средства и более. Это дает возможность полностью подавить репликацию ВИЧ и уменьшить количество копий его РНК в крови у абсолютного большинства пациентов
до неопределяемого уровня, замедлить развитие устойчивости ВИЧ к препаратам. При этом базовым лекарственным средством остается зидовудин.

Однако приблизительно у половины пациентов наблюдают «возврат вируса», что в значительной степени связано со сложностью соблюдения режима приема нескольких лекарственных средств и формированием лекарственной устойчивости ВИЧ.

Чтобы преодолеть эту проблему, разработаны новые, более удобные для приема комбинированные формы препаратов: комбивир* (зидовудин + ламивудин), калетра* (лопинавир + ритонавир), тризивир* (абака- вир + ламивудин + зидовудин) и др. Перед назначением высокоактивной антиретровирусной терапии обязательно проводят психосоциальное консультирование.

Кроме того, пациент должен иметь хорошую мотивацию, быть достаточно информированным и психологически подготовленным к проведению длительной комбинированной терапии.

При развитии устойчивости ВИЧ возникает необходимость заменить лекарственный препарат или всю схему лечения. Для выбора оптимальной схемы показано лабораторное тестирование на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам с использованием генотипических и фенотипических методов. Эти методы не позволяют определить меру устойчивости, а лишь свидетельствуют о возможном ее наличии.

На сегодняшний день антиретровирусную терапию начинают при содержании в крови С04+-клеток менее 350/мкл, при наличии клинических симптомов, свидетельствующих об иммунодефиците и уровне вирусной нагрузки, превышающий 100 ООО копий/мл. Дополнительным критерием служит уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови ниже 1000-1200/мкл.

Основной критерий оценки эффективности антиретровирусной терапии - уменьшение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня; дополнительные - увеличение количества СВ4+ Т-лимфоцитов, а также положительная клиническая динамика.

Успешный результат научных разработок последних лет - расширение арсенала химиопрепаратов для лечения ВИЧ-инфекции. На современном этапе в качестве антиретровирусных препаратов используют следующие группы лекарственных средств:

* нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;

* ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы;

* ингибиторы протеазы ВИЧ;

Ингибиторы фузии (слияния);

♦ ингибиторы рецептора ССК5;

Ингибиторы созревания;

Ингибиторы интегразы.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Препараты этой группы действуют как антиметаболиты. Механизм их действия основан на блокировании транскрипции РНК ВИЧ в про- вирусную ДНК, которая осуществляется с помощью фермента обратной транскриптазы. В процесс транскрипции вовлекаются аналогичные (модифицированные) нуклеозиды, обратная транскриптаза «стопорится» на антиметаболите, и полимеризация нуклеотидов в цепь ДНК останавливается.

Аналоги тимидина

Азидотимидин* (зидовудин, ретровир*); аналоги азидотимидина отечественного производства - тимазид* (зидовудин, зидо-ейч), фосфазид (никавир\ таблетки по 0,2 г). Форма выпуска: капсулы по 100 мг и таблетки по 300 мг. Азидотимидин* назначают внутрь. Суточная доза для больных с массой тела 60 кг и выше составляет 600 мг. В виде сиропа азидотимидин* используют в педиатрической практике в дозе 10 мг/кг. Препарат рекомендуют в виде внутривенных капельных инфузий для профилактики вертикальной передачи ВИЧ во время родов.

Ставудин (зерит*). Предпочтительно использовать у пациентов с анемией. Форма выпуска: таблетки и капсулы по 15, 20, 30 и 40 мг.

Аналоги цитидина

Ламивудин (эпивир*). Выпускают в таблетках по 150 мг и в виде сиропа для детей (10 мг/мл) применяют 2 раза в день. Особенность препарата - быстрое развитие резистентности к нему.

Аналоги аденина

Диданозин (видекс*). Капсулы 125,200,250,400 мг, жевательные таблетки по 100 мг. Суточная доза у больных с массой больше 60 кг - 400 мг 1 раз в сутки; массой меньше 60 кг - 250 мг 1 раз в сутки. Не применяют в сочетании со ставудином ввиду усиления нейротоксичности.

Аналоги гуанина

Абакавир (зиагенА) обладает избирательным противовирусным действием по отношению к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, включая штаммы ВИЧ-1, резистентные к зидовудину, ламивудину, диданозину, невирапину. Препарат обладает аддитивным действием в комбинации с диданозином, ламивудином и ставудином. Абакавир проникает через гематоэнцефалический барьер и снижает уровень вирусной РНК в спинномозговой жидкости, что может иметь значение для предотвращения неврологических осложнений ВИЧ-инфекции.

Выпускают препарат в таблетках по 300 мг и в виде раствора для приема внутрь по 240 мл (100 мг в 5 мл). К абакавиру в 4-9% случаев может развиться реакция гиперчувствительности в первые 6 нед от начала лечения, обусловленная генетической предрасположенностью (НЬА В5701), которую можно выявить с помощью генетического тестирования.

Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы

Механизм их действия, в отличие от нуклеозидных ингибиторов, заключается в прямом блокировании фермента без встраивания в провирусную ДНК.

Невирапин (вирамун*). У препарата отмечаются нежелательные явления в виде аллергических реакциий и гепатита. В связи с возможностью развития угрожающего жизни поражения печени препарат назначают женщинам с уровнем СБ4+ клеток больше 250/мл, а мужчинам - 250 клеток в мл и меньше. Форма выпуска: таблетки по 200 мг, суспензия по 200 мл во флаконе. Суточная доза составляет 400 мг в один прием.

Эфавиренз (стокрин*). Активен в отношении ВИЧ-1. Стокрин* - препарат, относящийся к I линии в лечении ВИЧ-инфекции. В России стокрин* входит в схему лечения более, чем у половины больных. Форма выпуска: капсулы по 50,100, 200 и 600 мг.

Этравирин (интеленс*). Форма выпуска - таблетки по 100 мг. Назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки во время еды.

Ингибиторы протеазы

Протеаза ВИЧ участвует в формировании зрелого вириона. Ингибиторы протеазы делают процесс репликации незавершенным.

Саквинавир (инвираза*®) - один из первых протеазных ингибиторов. Форма выпуска: таблетки по 500 мг. Суточная доза составляет 2 г (по 1 г 2 раза в сутки во время еды). Назначают одновременно с ритонавиром.

Ритонавир (норвир*) - наиболее активный ингибитор протеазы. Используют в качестве бустера для атазанавира, дарунавира и других лекарственных средств как препарат, улучшающий их фармакодинамику. Форма выпуска: таблетки и капсулы по 100 мг. Принимают по 100 мг 2 раза в сутки во время или после еды.

Индинавир (криксиван*) хорошо сочетается со всеми нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Форма выпуска: капсулы по 200 и 400 мг. Принимают по 800 мг 3 раза в сутки натощак или через 1-2 ч после еды.

Нелфинавир (телзир*). Используют у детей первых 5 лет жизни и беременных.

Ампренавир (агенераза*). Форма выпуска - капсулы по 50, 150 мг и раствор для приема внутрь 15 мг/мл. Суточная доза не должна превышать 1,2 г/сут. Взрослым назначают по 1,2 г 2 раза в сутки.

Атазанавир (реатаз*) можно принимать один раз в сутки, что принципиально отличает его от других ингибиторов протеазы. Выпускают в капсулах по 150 и 200 мг. Практически лишен недостатков протеазных ингибиторов и в отличие от них не оказывает негативного действия на липидный обмен. Используют вместе с бустером ритонавиром. В дозе 400 мг применяют без бустера.

Дарунавир (презиста*) - препарат II линии. Используют у резистентных к другим ингибиторам протеазы больных. Форма выпуска в таблетках по 300 мг. Суточная доза равна 1,2 г по 2 таблетке (300 мг) 2 раза в сутки во время еды вместе с бустером ритонавиром.

Лопинавир + ритонавир (калетра*) - основной препарат, разрешенный для применения у беременных и женщин, планирующих беременность. Форма выпуска - таблетки, суточная доза - по 2 таблетки 2 раза в сутки. При первом назначении лечения разрешено применять 1 раз в сутки 4 таблетки.

Фосампренавир (телзир*). Форма выпуска - таблетки по 700 мг. Прием не зависит от приема пищи. Суточная доза 1,4-2,8 г на фоне приема рито- навира.

Ингибиторы фузии (слияния)

Механизм действия препаратов этой группы связан с нарушением «подтягивания» вирусной частицы к лимфоциту.

Единственный представитель этой группы, разрешенный к клиническому применению, - энфувиртид (фузеон*). Энфувиртид - препарат II линии для больных, которые не имеют возможности использовать формы для приема внутрь при капдидозе пищевода, нейроинфекции и т.д. Выпускают в растворимой форме для подкожного введения. Доза - но 0,9 г 2 раза в сутки; возможны местные реакции, не являющиеся показанием для отмены препарата.

За рубежом зарегистрирован еще один препарат - маравирок^.

Ингибиторы интегразы

Ралтегравир (исентресс*). Форма выпуска - таблетки по 400 мг. Принимают 2 раза в сутки по 1 таблетке. Независимо от приема пищи.

Антагонисты ССЯ5

За рубежом зарегистрирован антагонист - маравирок*\ Препарат относят к потенциально эффективной терапии в будущем. В России не зарегистрирован.

Ингибиторы созревания

Бевиримат^ - препарат в России не зарегистрирован.

В настоящее время, основываясь на достаточно длительном опыте применения антиретровирусных препаратов и данных катамнеза, предпочтительным считают индивидуализацию назначения этих препаратов. Это обусловлено в первую очередь повышенным риском развития сопутствующих заболеваний и увеличением возраста пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Российские критерии антиретровирусной терапии (2009)

Клинические - терапия показана независимо от числа СВ4+ Т-лимфоци- тов и уровня РНК ВИЧ. Это стадия вторичных заболеваний 4Б в фазе про
грессирования и стадия 4В. Кроме того, стадия первичных проявлений при наличии вторичных заболеваний - 2В.

Проф. Е.С. Белозеров.

Общие вопросы терапии больных

ВИЧ-инфекция в России, как и в мире в целом, продолжает набирать темпы. Показатель заболеваемости на май 2000 года составил 3 на 100 000 населения, что в 10 раз выше, чем заболеваемость брюшным тифом, выше показателей заболеваемости риккетсиозами, дифтерией, корью, иерсиниозом, примерно такая же, как заболеваемость менингококковой инфекцией, клещевым энцефалитом. На 1.08.00 в России зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, в том числе свыше 23 тыс. (44% от всех инфицированных) заразились за 7 мес. 2000 года (рис. 1).В Санкт-Петербурге, далеко не лидирующем по заболеваемости городе страны, всего с начала эпидемии зарегистрировано около 2 тыс. больных, причем более 1400 – за семь месяцев 2000 года. т.е. больше, чем за предыдущие 9 лет вместе взятых. Все это свидетельствует о необходимости незамедлительно решать проблемупожизненной дорогостоящей терапии миллионов людей в мире и десятки тысяч – в нашей стране.

Рис. 1. Взаимодействия при лечении ВИЧ-инфекции

Целью терапии больных ВИЧ-инфекцией является максимальное и продолжительное угнетение репликации вируса, восстановление и/или сохранение функции иммунной системы, улучшение качества жизни, снижение связанной со СПИДом заболеваемости и смертности. На сегодняшнем уровне это может быть достигнуто максимальным соблюдением назначенной схемы антиретровирусной терапии, рациональной последовательностью применения препаратов, сохранением резервных схем лечения и препаратов на будущее.

Хотя терапия ВИЧ-инфекции остается сложнейшей и нерешеннойпроблемой, определенные успехи, безусловно, имеют место. О наметившихся сдвигах эффективностилекарственной терапии уже в первые годы пандемии свидетельствуют следующие данные: в 1986 году свыше 70% инфицированных в ближайшие 2 года заболели СПИДом или умерли, а среди инфицированных в 1989 году - лишь 20%. ибо в практику лечения больных был внедрен первый антиретровирусный препарат – азидотимидин, ставший базисным для всех последующих схем комбинированной терапии.

Сегодня арсенал лекарственных средств позволяет подавить вирусную репликацию у большей части больных на определенный, иногда довольно длительныйсрок, перевести заболевание в хроническое течение. Но, тем не менее, терапией удается лишь продлить жизнь больного и нет возможности полностью остановить инфекционный процесс. По мнению Люка Монтанье (1999) мы научились лечить лишь суперинфекции ВИЧ/СПИД, но не сам СПИД.

Теоретически разработка этиотропной терапии ВИЧ-инфекции базируется на ряде принципиальных подходов (табл. 1):

Таблица 1
Жизненный цикл ВИЧ и антиретровирусные препараты

Фазы	Обеспечение	Лекарственные препараты
1. Связывание вириона с мембраной	gp120 CD4	отсутствуют
2.Инъекция содержимого капсида ВИЧ в клетку		отсутствуют
3.Обратная транскрипция с образованием провирусной ДНК	Транскриптаза	Нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
4.Интеграция провирусной ДНК в ДНК клетки-мишени	Интеграза	отсутствуют
5.Транскрипция вирусных полипептидов в хромосомном наборе хозяина		отсутствуют
6.Трансляция и рассечение вирусных полипептидов на функционирующие белки	Протеаза	Ингибиторы протеазы
7.Сборка вирусов и выход из клетки		отсутствуют

1) блокада лиганд вируса и в первую очередь gp 120 и gp 41 антилигандами, в частности анти gp120и gp 41 – антителами;

2) создание препаратов, имитирующих рецепторы CD4, которые бы связывались с лигандами вируса и блокировали его возможность соединяться с клетками человека;

3) блокада ферментных систем, обеспечивающих репликацию вируса в клетке-мишени: а) ингибиторы протеаз, осуществляющих “раздевание” вируса, проникшего в цитоплазму клетки-мишени, б) ингибиторы обратной транскриптазы, обеспечивающей транскрипцию РНК вируса в ДНК, в) ингибиторы интегразы, обеспечивающей объединение ДНК вируса с ДНК клетки, г) ингибиторыН-РНК-азы, обеспечивающей деградацию нитей РНК вириона, 4) ингибиторы регуляторных генов tatи rev, нарушающих транскрипцию, трансляцию и рассечение вирусных белков; 5) ингибиторы посттрансляционных процессов, а именно гликолизирования и миристилирования белков.

Сегодня с учетом жизненного цикла вирусасозданы препараты, ингибирующие обратную транскриптазу и протеазу. До 1991 года из лекарственных препаратов, непосредственно действующих на ВИЧ, использовался только азидотимидин (фирма Glaxo Wellcome” выпускает его под названием зидовудин, ретровир , в нашей стране торговое название препарата - тимозид ). Азидотимидин(АЗТ) – нуклеозид, ингибитор обратной транскриптазы. Он был создан в 1964 году для лечения онкологических больных. С 1987 года сталприменяться при лечении ВИЧ-инфекции, так как за счет ингибирования обратной транскриптазы тормозит репликацию ВИЧ-1, ВИЧ-2, других ретровирусов и вируса Эпштейна-Барр. Уже первые годы применения азидотимидина в терапии больных позволили снизить летальность, а число суперинфекций уменьшилось в 5 раз, более замедленными темпами развивалась CD4 + лимфопения, у больных нарастала масса тела.

К недостаткам терапии азидотимидином следует отнести в первую очередь формирование более, чем у половины больных устойчивых штаммов вирусов при приеме препарата свыше 6 мес., при этом прослеживается взаимосвязь формирования устойчивости с фазой болезни: при назначении в ранние сроки болезни устойчивость формируется реже, чем в более поздние фазы. Вновь сформировавшиеся резистентные штаммы порой более агрессивны, чем исходный вариант вируса. Накопленный опыт более чем десятилетнего применения азидотимидина поставил перед клиницистами вопрос, чего больше при монотерапии больных азидотимидином или любым другим антиретровирусным препаратом- пользы или вреда. При терапии этими весьма токсичными препаратами в виде монотерапии быстро развивается устойчивость вируса к ним, противовирусноедействие его прекращается, а токсическое продолжается. Очевидно, при монотерапии больше все же вреда.

Проблема, насколько важно усовершенствование методик лечения больных, возникла в 1996 году, когда за рубежом был внедрен в широкую практику тест оценки вирусной нагрузки на плазму – полимеразную цепную реакцию (ПЦР), позволившую прогнозировать прогрессирование болезни. Внедрение новых антиретровирусных препаратов и возможность оценки вирусной нагрузки на плазму позволили сформулировать задачу антиретровирусной терапии - снижение вирусной нагрузки до неопределяемого с помощью ПЦР уровня, т.е. ниже 50 копий/мл, так как при такой нагрузке прекращаетсяразрушение иммунной системы вирусом, предотвращающее развитие суперинфекций, значительно падает угроза формирования резистентных штаммов вируса, хотя репликация последнего не прекращается.

Среди активных антиретровирусных препаратов в основном используются аналоги нуклеозидов. Онивстраиваются во вновь синтезируемые молекулы РНК или ДНК вируса, действуют как терминаторы цепи, в силу чего прекращают дальнейший синтез нуклеиновой кислоты вируса. Кроме того, они могут конкурировать с внутриклеточными нулеозидтрифосфатами, в результатевыступают конкурентами ингибитора обратной транскриптазы. Главная цель при подборе и синтезеаналогов нуклеозидов с ретровирусной активностью – максимальное сродство с обратной транскриптазой и минимальное – с ДНК-полимеразой человека. К наиболее перспективным аналогам нуклеозидов с активностью против обратной транскриптазы относятся: диданозин (видекс, ddI, 1991),зальцитабин (хивид, ddC, 1992), ставудин(1994), ламивудин (1995), еще позже появились адефовир, ладанозин (фтористый аналог диданозина), FTC (фтористый аналог ламивудина с более выраженной активностью). Широко в клиническую практику внедрены ненуклеозидные аналоги с активностью против обратной транскриптазы: делавирдин (рескриптаза) и невирапин (вирамун). С 1995-1996 гг. также внедрены ингибиторы протеазы:индинавир,саквинавир,ритонавир, нелфинавир. Пополнился список ненуклеозиных аналогов, по активности не уступающих эффекту протеазы. Как видно из таблицы 2, 1995-1997 г.г. были наиболее плодотворными по внедрению в клиническую практику новых лекарственных препаратов с антиретровирусной активностью и для лечения суперинфекций ВИЧ/СПИД(до 10. 99).

Таблица 2
Этапы достижений в терапии больных ВИЧ-инфекцией

Год	Лекарственные препараты
1995 год:	Мепрон - для лечения пневмоцистной пневмонии Саквинавир – 1-й ингибитор протеазы Фоскарнет – для лечения герпеса Цидофовир – для лечения CMV-инфекции Кларитромицин - для лечения антипических микобактериозов Ганцикловир – для лечения СМV-инфекции Доксил - ддя лечения саркомы Капоши Эпивир (ламивудин, ЗТС) – ингибитор обратной транскриптазы, рекомендован для комбинированного лечения Амфотерицин В – для лечения аспергиллеза Саквинавир (инвиразе, фортовазе) – ингибитор протеазы Ставудин (зерит, d4T)– ингибитор протеазы, рекомендован для лечения больных, ранее получавших АЗТ
1996 год:	Ритонавир (норвир) – ингибитор протеазы, рекомендован для комбинации с ингибиторами обратной транскриптазы Ганцикловир – для лечения CMV-ретинита Криксиван (индинавир)– ингибитор протеазы, рекомендован один или в комбинации Даунорубицин – для лечения саркомы Капоши Азитромицин – для лечения антипических микобактериозов Невирапин – ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы Цидофовир – для лечения CMV-ретинита
1997 год:	Интраконазол – для орофарингита и эзофагита кандидозного Нелфинавир (вирацепт) – 1-й ингибитор протеазы, разрешенный для подростков Ритонавир – разрешен для лечения подростков Делавирдин (рескриптор) – 1-й из ненуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы, рекомендованный в комбинации Сообщено о гиперглицемии при лечении ингибиторами протеазы Токсол – для лечения саркомы Капоши Фамвир – для лечения рецидивирующего генитального герпеса Комбивир - комбинация азидотимидин/эпивир с приемом 2 раза в день Фортовазе – новая форма саквинавира
1998 год:	Фамвир (фамцикловир) – для лечения рецидивирующего герпеса Ифавиренц (сустива) –ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы - Зиаген (абакавир) – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, рекомендован для лечения взрослых и детей
1999 год:	- Панретин – мазь для лечения саркомы Капоши иммуномодулирующий препарат "РЕМУН", эффективно активирует Т-клетки, которые, в свою очередь, инактивируют вирус иммунодефицита и возбудители. суперинфекций ВИЧ/СПИД(CDC , 2000). - Агенеразе (ампренавир) – ингибитор протеазы.

При назначении лекарственных препаратов больному ВИЧ-инфекцией происходит обоюдное взаимодействие между вирусом, лекарственным препаратом и организмом человека (рис. 2).

Цель активной антиретровирусной терапии – достигнуть максимальной и длительной супрессии вируса, чтобы создать условия для восстановления иммунной системы, поврежденной ВИЧ.Последнее позволит иммунной системе осуществлять эффективный контроль за репликацией вируса и этим предотвратит развитие суперинфекции, характерной для СПИД.Сегодня идет изучение пределов, до которых возможно восстановление поврежденной ВИЧ иммунной системы, хотя понятно, что полного восстановления у большинства больных, если не у всех, достичь невозможно, тем более в условиях хронической вирусной инфекции, обусловленной ВИЧ.

В 1997 году в США разработано новое руководство по лечению больных ВИЧ-инфекцией взрослых и подростков, включающее несколько основополагающих принципов:

– раннее назначение антиретровирусныхпрепаратов

– регулярная оценка уровня репликационного процесса

– индивидуальный подход к антиретровирусной терапии

– назначение антиретровирусных препаратов показано даже в случае вирусной нагрузки на плазму ниже уровня определения ПЦР

Лица, выявленные в период острой первичной ВИЧ-инфекции (синдром острой сероконверсии) нуждаются в антиретровирусной терапии без учета уровня вирусной нагрузки на плазму (в том числе ниже определяемого в ПЦР) в целяхсупрессии репликации вируса;

– обеспечение длительной супрессии вируса за счет комбинации антиретровирусных препаратов постоянного применения с препаратамикурсового, временного применения;

– в комплексной антиретровирусной терапии каждый лекарственный препарат назначается в соответствии с его дозировкой,способом и схемой лечения;

– комбинация из имеющихся антиретровирусных препаратов ограничивается механизмом их действия, совместимостью и взаимодействием, явлениями синергизма и антагонизма;

– при лечении женщин не обращается внимание на наличие беременности;

принципы антиретровирусной терапии детей и подростков сохраняются с учетомособенностей их организма, в том числе иммунной системы и своеобразияреакций на лекарственные средства.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

Антиретровирусный эффект нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы можно проследить на примере АЗТ. При приеме внутрь азидотимидин хорошо всасывается, период полувыведения составляет 3-4 ч, выводится через почки. Терапия предусматривает пожизненный пероральный прием по 100 мг через 5 ч или по 200 мг через 8 ч (имеются и другие схемы лечения). Суточная доза при назначении в виде капсул или сиропа (что зависит от переносимости препарата, стадии болезни) составляет 0,3-0,6 г для взрослых и 0,01 г/кг массы тела для детей.

Азидотимидинпо структуре близок к нуклеозиду тимидину, входящему в состав ДНК. В клетке азидотимидин подвергается ферментативному фосфорилированию с образованием азидотимидина трифосфата, являющегосяактивной формой препарата, так как азидотимидинтрифосфат является аналогом тимидинтрифосфата - одного из мономеров ДНК. Механизм подавления синтеза вирусной ДНК, очевидно, состоит в конкурентном ингибировании синтеза цепи ДНК. Под конкурентным ингибированием понимается связывание азидотимидинтрифосфата с обратной транскриптазой в том участке, который в норме связывает обычные нуклеозидтрифосфаты. Терминация синтеза цепи ДНК - обратная транскриптаза ошибочно включает азидотимидинтрифосфат в растущую цепь вирусной ДНК вместо тимидинтрифосфата, но присоединение следующего нуклеотида невозможно, так как в молекуле азидотимидинтрифосфата нет гидроксильной группы, которая необходима для образования связи со следующим нуклеотидом. Вирус не в состоянии исправить эту ошибку и синтез ДНК прекращается.

Аналогичным образом действуют, по-видимому, другие дидезоксинуклеозиды, обладающие активностью против HIV. Все изученные на сегодня нуклеозиды оказались эффективными против ряда ретровирусов, но только в форме трифосфатов

Характеристика лекарственных препаратов, представляющих эту группу приведена в табл. 3.

Таблица 3
Характеристика нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИ ОТ)

Название

Торговое название

Зидовудин

(АЗТ, ЗДВ)

"Ретровир"

Диданозин

Зальцитабин

Лекарственная форма

100 мг капсулы;

300 мг таблетки;

10 мг/мл раствор в/в;

10 мг/мл раствор per os

25, 50, 100, 150, 200 мг -

таблетки;

167, 250 мг - порошки

0,375 и 0,75 мг -

таблетки

200 мг трижды или

300 мг дважды или с

3ТС (комбивир) дважды в день

Таблетки, 200 мг дважды или 400 мг раз в день

<60 кг: 125 мг дважды или

250 мг раз в день

0,75 мг трижды

Влияние приема пищи

Прием лекарства не связан с

приемом пищи

Принимать за 1/2 ч до

или через 1 ч после еды

Побочные реакции

Угнетение костного мозга:

Анемия и/или нейтропения.

Субъективные жалобы: симптомы со стороны ЖКТ, головная боль, бессонница, астения.

Панкреатит

Периферические невриты

Стоматит

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного.

Лекарственная форма

15, 20, 30, 40 мг -

1 мг/мл раствор per os

150 мг - таблетки;

10 мг/мл раствор,

300 мг - таблетки

20 мг/мл раствор,

>60 кг: 40 мг два раза

<60 кг: 30 мг два раза в день

150 мг два раза

<50 кг: 2 мг/кг два раза или с 3ТС (комбивир)

два раза в день

300 мг два раза в день

Влияние приема пищи

Прием лекарства не связан с приемом пищи

Алкоголь на 41% снижает концентрацию

Побочные реакции

Периферические невриты

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного

(Минимальная токсичность)

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного

Реакция гиперчувствительности: лихорадка, сыпь, тошнота, рвота, слабость, анорексия (иногда с летальным исходом);

Ацидоз и стеатоз при лечении НИ ОТ наблюдаются редко, но могут угрожать жизни больного

К недостаткам этих препаратов, как показал накопленный клинический опыт, относятся: а) не полностью подавляют репликацию вируса, б) высокая токсичность, в том числе азидотимидина на костный мозг, диданозина – нейротоксический эффект и способность вызвать тяжелыйгеморрагический панкреатит. Наиболее часто побочные эффекты проявляются анемией, поражением желудочно-кишечного тракта, неврологической симптоматикой,сыпью. К недостаткам всей группы ингибиторов обратной транскриптазы относятся быстрое формирование мутантных форм вируса с появлением у последних резистентности к этим лекарственным препаратам.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

Характеристика препаратов этой группы представлена в табл. 4.

Таблица 4
Характеристика ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИ ОТ)

Название Торговое название	Невирапин "Вирамун"	Делавирдин "Рескриптор"	Ифавиренц "Сустива"
Лекарственная форма	200 мг - таблетки; раствор, per os	100 мг - таблетки	50, 100, 200 мг – таблетки
	200 мг per os раз в день в течение 14 дней, затем 200 мг дважды в день	400 мг per os три раза в день или 4 табл. по 100 мг в 100 мл воды
Влияние приема пищи	Прием лекарства не связан с приемом пищи	Прием лекарства не связан с приемом пищи	Избегать принимать лекарство после жирной пищи, так как концентрация на 50%
Побочные реакции	Повышение уровней трансаминаз	Повышение уровней трансаминаз Головные боли	Симптомы со стороны Повышение уровней трансаминаз Тератогенность (для обезьян)

Ингибиторы протеазы.

Ингибиторы протеазы, проникая в инфицированные вирусом клетки, блокируют активность вирусного фермента протеазы, препятствуют распаду длинных цепей протеинов и энзимов на короткие звенья, необходимые ВИЧ для образования новых копий. Без них вирус дефектен и не можетинфицировать клетку. Ингибиторы протеазы более мощно тормозят репликацию вируса, чем ингибиторы обратной транскриптазы и за 1 мес. лечения снижают вирусную нагрузку на 99%, в силу чего наступает ремиссия болезни, повышается уровень CD4 + лимфоцитов. Действие ингибиторов протеазы осуществляетсяв лимфоидных клетках человекаПоскольку протеаза ВИЧ отличается от протеазы человека, ингибиторы вирусной протеазы действуют избирательно, не блокируя функцию фермента клеток человека.Но к этим препаратам ибыстрее формируются устойчивые клоны вирусов.

Таблица 6
Характеристика ингибиторов протеазы (ИП)

Название Торговое название	Индинавир "Криксиван"	Ритонавир	Нельфинавир "Вирацепт"	Саквинавир		Ампренавир "Агенераза"
Название Торговое название	Индинавир "Криксиван"	Ритонавир	Нельфинавир "Вирацепт"	"Инвираза"	"Фортоваза"	Ампренавир "Агенераза"
Лекарственная форма	200, 333, 400 мг-	100 мг - капсулы 600 мг/7,5 мл раствор	250 мг - таблетки; 50 мг/г - порошок	200 мг - капсулы	200 мг - капсулы	50, 150 мг - таблетки; 15 мг/мл раствор
	200 мг через каждые	600 мг через каждые	750 мг три раза или 1250 мг два раза в день	400 мг два раза в день с ритонавиром	1200 мг три раза в день	1200 мг два раза в день
Влияние приема пищи	Принимать за 1 час до или через 2 часа после приема пищи Можно принимать с обезжиренным молоком или нежирной пищей	Принимать, по возможности, вместе с пищей - это может повысить толерантность к лекарству	Принимать с пищей	Прием пищи не оказывает влияния, если инвиразу принимают с ритонавиром	Принимать с большим количеством пищи	Можно принимать с нежирной пищей
Хранение	При комнатной температуре	Капсулы - в холодильнике Оральный раствор не хранить в холодильнике	При комнатной температуре	При комнатной температуре	В холодильнике или при комнатной температуре (до 3 месяцев)	При комнатной температуре
Побочные реакции	Почечно-каменная болезнь Симптомы ЖКТ, тошнота Повышен непрямого билирубин А также: головная боль, астения, нарушение зрения, головокружения, сыпь, металлический привкус во рту, тромбоцитопения Гипергликемия	Парестезии Нарушения вкуса Лабораторно: повышаются более чем на 200% триглицериды, трансаминазы Гипергликемия	Гипергликемия Перераспределение жировой клетчатки и нарушения липидного обмена	Симптомы ЖКТ, тошнота и диарея Головная боль Трансаминазы Гипергликемия Перераспределение жировой клетчатки и нарушение липидного обмена	Симптомы со стороны ЖКТ, тошнота, диарея, боли в животе и диспепсия Головная боль Трансаминазы Гипергликемия Перераспределение жировой клетчатки и нарушения липидного обмена	Симптомы со стороны ЖКТ, тошнота, рвота, диарея Парестезии слизистых оболочек рта Гипергликемия Перераспределение жировой клетчатки и нарушения липидного обмена

Среди ингибиторов протеазы (табл. 6) наиболее широкое распространение получили криксиван и инвираза в связи с низкой связываемостью с белками плазмы, а следовательно возможностью в активной форме в больших концентрациях накопиться в плазме, а также способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Криксиван (индинавира сульфат) обладает активностью против ВИЧ-1. Обычно назначается по 800 мг (2 капсулы по 400 мг) внутрь каждые 8 часов, причем дозировка одинакова как при монотерапии, так и при сочетании с другими антиретровирусными лекарственными средствами. Рекомендуется применять криксиван в следующих ситуациях:

В лечении ВИЧ-инфекции произошел коренной перелом, связанный с применением ингибиторов протеаз. Хотя замедлять прогрессирование ВИЧ-инфекции до клинических проявлений СПИДа могут и ингибиторы обратной транскриптазы, эффективность ингибиторов протеаз оказалась намного выше. Отчасти это объясняется различными механизмами действия препаратов этих 2 классов. Ингибиторы обратной транскриптазы подавляют активность ферментов вируса, что способствует транскрипции вирусной РНК на комплементарной цепочке ДНК, которая затем встраивается в геном человека. Дальше комплементарная цепочка ДНК транслируется на мессенджере РНК, кодирующем белки ВИЧ, которые впоследствии встраиваются в зрелые вирусы. Эффективность ингибиторов обратной транскриптазы ограничивается во-первых, когда встраивание комплементарной цепочки ДНК уже произошло, то ингибиторы обратной транскриптазы не влияют на продукцию вирусного белка. Во-вторых, обратная транскриптаза ВИЧ не всегда точно транслируется с мессенджера РНК, для нее характерен высокий уровень мутаций. Если учесть, что количество продуцируемых за сутки вирусов превышает 10 10 , все это в совокупности способствует быстрому формированию устойчивости к ингибиторам обратной транскриптазы.

В отличие от ингибиторов обратной транскриптазы ингибиторы протеаз действуют на этапе репликации вируса, подавляя активность кодируемой вирусом аспартатпротеазы, которая расщепляет крупные белки-предшественники на мелкие пептиды, необходимые для встраивания в вирус. Они предотвращают репликацию вируса после интеграции комплементарной цепочки ДНК в геном клетки и в отличие от ингибиторов обратной транскриптазы могут препятствовать размножению вируса в инфицированной клетке. проникая в инфицированные вирусом клетки Ингибиторы протеазы, блокируют активность вирусного фермента протеазы, препятствуют распаду длинных цепей протеинов и энзимов на короткие звенья, необходимые ВИЧ для образования новых копий. Без них вирус дефектен и не можетинфицировать клетку. Ингибиторы протеазы более мощно тормозят репликацию вируса, чем ингибиторы обратной транскриптазы и за 1 мес. лечения снижают вирусную нагрузку на 99%, в силу чего наступает ремиссия болезни, повышается уровень CD4 + лимфоцитов. Действие ингибиторов протеазы осуществляетсяв лимфоидных клетках человека. Поскольку протеаза ВИЧ отличается от протеазы человека, ингибиторы вирусной протеазы действуют избирательно, не блокируя функцию фермента клеток человека.Но к этим препаратам ибыстрее формируются устойчивые клоны вирусов, особенно при использовании ингибиторов протеаз в виде монотерапии.

Токсичность ингибиторов протеазы довольно выражена, у больных через 1-2 года терапии развивается липодистрофия и растет холестерин крови. Отрицательные метаболические эффектыингибиторов протеазы значительно снижают эффект терапии.

Среди ингибиторов протеазы наиболее широкое распространение получили криксиван и инвираза в связи с низкой связываемостью с белками плазмы, а следовательно возможностью в активной форме в больших концентрациях накопиться в плазме, а также способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Криксиван (индинавира сульфат) обладает активностью против ВИЧ-1.

больным, ранее не получавшим антиретровирусной терапии назначают криксиван: а) в сочетании с аналогами нуклеозидов, б) или в виде монотерапии для начального лечения (есливключение аналогов нуклеозидов клинически не оправдано),

больным, ранее лечившимся антиретровирусными средствами криксиван назначается: а) в сочетании с аналогами нуклеозидов, б) или в качестве монотерапии для лиц получавших или получающих аналоги нуклеозидов.

R.M. Gulick et al. (1997) показали, что добавление ингибитора протеаз к двум ингибиторам обратной транскриптазы в значительной степени повышает способность препаратов снижать содержание ВИЧ в крови. Ни у одного больного, принимавшего два ингибитора обратной транскриптазы, содержание вируса не уменьшалось ниже уровня, поддающегося определению, тогда как на фоне трехкомпонентного лечения ингибитором протеаз и двумя ингибиторами обратной транскриптазы такой эффект наблюдался в 90% случаев.

S.M. Hammer et al. (1997) продемонстрировали не только снижение содержания вируса в крови, но и существенное уменьшение комбинированного показателя частоты прогрессирования ВИЧ-инфекции до СПИДа или смерти. Надо отметить, что этот благоприятный эффект наблюдался у больных с тяжелым иммунодефицитом (число лимфоцитов СD4+ <50/мм 3), чего трудно было бы достичь при моно- или комбинированной терапии ингибиторами обратной транскриптазы. Таким образом, результаты применения ингибиторов протеаз возродили надежду на успешность лечения даже при выраженных клинических проявлениях СПИДа.

Схемы лечения антиретровирусными препаратами.

Разработано свыше 200 возможных комбинаций антиретровирусной терапии, но нет ни одной, которая являлась бы наилучшей для всех больных. В каждом конкретном случае важно найти этот лучший вариант. Наиболее эффективна комбинация 3 препаратов: 2 нуклеозидных аналога - ингибитора обратной транскриптазы и 1 ингибитор протеазы, например, азидотимидин + ламивудин + ритонавир или другая комбинация: азидотимидин + диданозин + индинавир.

Современная концепция применения антиретровирусных препаратов построена на комплексном применении лекарственных средств с различными точками приложения. Ингибиторы обратной транскриптазы не действуют на латентно-инфицированные клетки, в этих случаях противовирусный эффект оказывают только ингибиторы протеазы. Так, установлено, что для возникновения резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы достаточно одной мутации,а к ингибиторам протезы – 3-4. Правда, как было выявлено, резистентность к одному из аналогов нуклеозидов не всегда носит перекресного характера, чувствительность вируса к нуклеозидам другой группы иногда сохраняется.Чаще всего прибегают к так называемой “тритерапии”, предложенной D.Hu (1995), включающей комбинацию двух ингибиторов обратной транскриптазы (обычно ретровир и эпивир) с одним из ингибиторов протеазы (криксиван или инвираза). Именно за счет применения этого “лекарственного коктейля” удалось снизить показатель смертности в 3 раза, а в стадии тяжелого иммунодефицита с 69,3 до 23,1 на 1000 больных (Montaner L. et al.,1996). В регионах с высоким уровнем инфицированных за счет приема инъекционных наркотических средств особенно целесообразно включение в “тритерапию” эпивира, ибо он обладает одновременно и эффектом против вируса гепатита В, а у больных ВИЧ-инфекциейинъекционных наркоманов в 70-90% одновременно обнаруживаются вирусы гепатитов В и С.

Оценочным показателем лечения антиретровирусными препаратами являетсядлительность снижения числа копий РНК ВИЧ в плазме и увеличение количества клеток СД4+ клеток. В большинстве случаев эффект получают через 48 недель. Рекомендуется вирусную нагрузку на плазму определять каждые 3-4 мес., а число CD4+ клеток каждые 3-6 мес. Эти тесты обязательны перед началом терапии или ее изменением и 4-8 нед. спустя от начала терапии. При этом необходимо учитывать, что некоторые больные на новое лечение реагируют позже, чем впервые получающие терапию.

В оценке комбинации лекарственных средств существенную роль играет количество таблеток/капсул, частота приема лекарств, наличие требований к диете и ее ограничений, удобство приема, потенциальную токсичность и сведения о взаимодействиях различных препаратов.

Существенным тормозом к широкому применению “тритерапии” ВИЧ-инфекции относится ее дороговизна – около 1000 долл. США в месяц на 1 больного, 12 тыс. долларов в год. В 1996 году на СПИД в США тратилось менее 1% всех расходов на здравоохранение: 6,7 млрд. долларов или около 20 000 на одного больного в год.Так как активная антиретровирусная терапия весьма дорога, лишь 10-15% больных ВИЧ-инфекцией живут в странах, где экономика позволяет широко внедрить этот вид терапии. В России ею государство обеспечивает лишь детей.

Математическая модель, разработанная доктором Д.Толсоном (1999), позволила получить очень интересные данные об экономических аспектах высоко активной антиретровирусной терапии.На примере больных только в одном крупном городе (Нью-Йорк) было показано, что переход с монотерапии на комбинированную антиретровирусную терапию приводит к увеличению прямых затрат на лекарства на 115%. Тем не менее, суммарные расходы на лекарства (в расчете на одного больного) сократятся, так как исчезнет необходимость осуществлять профилактический прием противогрибковых или антигерпетических препаратов, а также проводить лечение различных СПИД-ассоциированных суперинфекций, сократится потребность в госпитализациях и т.д. (CDC, 2000)

На конец 1998 года получали активную антиретровирусную терапию 385 000 американцев, не лечились только больные ВИЧ-инфекцией с бессимптомным течением и те, у кого имелась ранняя стадия болезни. В 1 квартале 1998 года 80% больных получали по крайней мере 1 ингибитор протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, 70% получали тритерапию. По данным D.Butcher (1999) у принимавших комбинированную активную антиретровирусную терапиюАЗТ + криксиван + эпивирв течение 3 лет в 70% вирусная нагрузка на плазму не определялась самыми ультрасовременными методами (<50 копий/мл).

Комбинация из 2 препаратов менее эффективна, хотя нередко используется сочетание азидотимидин + ламивудин или диданозин + ставудин.Когда применяется ингибитор протеазы, то из ингибиторов обратной транскриптазы лучше использовать препараты, которые больной ранее не принимал.

Идут поиски препаратов, которые можно было бы применять 1-2 раза в день. Установлено, что прием два раза в день нельфинавира и саквинавира (фортовазе) дает такой же эффект, как трехразовый прием.Разработана схема приема двух ингибиторов протеазы один раз в сутки.Предложена удобная схема лечения двумя ингибиторами протеазы - комбинация криксиван (120 мг) + ритонавир (100 мг)один раз в сутки вне зависимости от приема пищи.

Так как ингибиторы протеазы обладают выраженными побочными эффектами, идет поиск схем, которые бы не включали ингибиторы протеазы, а состояли из трех нуклеозидных аналогов, в частности начинают применять комбинации трех ингибиторов обратной транскриптазы, в каждую включается новыйсильный нуклеозидный аналог абакавир (зиаген). Другие схемы включают ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ифавиренц и невирапин (вирамун). Имеется определенный опыт применения гидроксимочевины (Hydroxyurea), как антиретровирусного препарата. Она была синтезирована против рака, но стала также использоваться в комбинации с диданозином или другим антиретровирусным препаратом и может на длительное время снизить вирусную нагрузку на плазму. Но так как гидроксимочевина токсична для костного мозга, она не может быть использована в комбинации с азидотимидином.

Некоторые нуклеозидные аналоги не должны применяться вместе, например, азидотимидин со ставудином или диданозин с зальцитабином. Нельзя в комбинацию включать одновременно лекарственные средства, имеющие одно основание, например ddC и 3ТС (совпадение по последнему знаку). Если вирус резистентен в одному лекарственному препарату определенного класса, то он резистентен и к другим препаратам этого класса - перекрестсная резистентность. Поэтому при необходимости изменения вида терапии из-за неэффективности применяемого комплекса заменяют все лекарственные препараты. Если больной не ответил положительным эффектом на 2-3 комбинации, возможности воздействия на патологический процесс можно считать исчерпанными.

При внедрении активной антиретровирусной терапии (тритерапии) полагали. что понадобится 3 года, чтобы полностью очистить инфицированные ВИЧ клетки организма. Но последующие исследования показали, что процесс "полураспада"клеток значительно дольше, для полного очищения организма потребуется 60 лет. Поэтому при имеющихся средствах терапиивозможно только перевести процесс в хроническое течение, а полное излечение недоступно.

Врачи медицинского факультета Университета Гете во Франкфурте при обследовании 60 больных ВИЧ/СПИДом установили, что через 36 недель после начала высоко активной антиретровирусной терапии у пациентов, ранее получавших противовирусные препараты, нередко отмечается увеличение показателей вирусной нагрузки. Это обусловлено все более широким распространением среди штаммов ВИЧ резистентности к антиретровирусным лекарствам. Устойчивость к ингибиторам протеазы была выявлена у 45% больных, начавших лечение этими препаратами, и почти у 90% больных, получавших невирапин. В целом резистентность к одному или нескольким противовирусным препаратам развилась в 75% случаев

Активная антиретровирусная терапия не показана больным алкоголизмом, наркоманией, лицам с клиникой энцефалопатии, т.е. всем тем, кто не в состоянии контролировать свое поведение.

При лечении активными антиретровирусными препаратами чаще придерживаются схемы:

а) один из ингибиторов протеазы:

индинавир

нелфинавир

ритонавир

б) плюс одна из комбинаций следующих нуклеозидных аналогов:

азидотимидин + диданозин

ставудин + диданозин

азидотимидин + зальцитабин

азидотимидин + ламивудин

ставудин + ламивудин

Саквинавир сейчас не рекомендуется как лечение 1-й линии, так как он менее эффективен по сравнению с другими ингибиторами протеазы, поэтому CDC в 1997 году из 12 лекарственных средств активной антиретровирусной терапии рекомендовал к применению 11 препаратов. Вместо саквинавира входит в практику более эффективная версия саквинавира - фортоваза.

Так как ингибиторы протеазы относятся к наиболее значимому компоненту терапии больных, большинство клиницистов не рекомендуют начинать терапию комбинацией, включающей лекарственные средства этой группы. Целесообразнее использовать комбинации: а) 2 нуклеозидных аналога и 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы; б) 3 нуклеозидных аналога. Только после неудачной попытки остановить патологический процесс этими комбинациями прибегают к третьему варианту: нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы + ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы + ингибитор протеазы.Этим исчерпывается последний резерв терапии.

Обобщенные данные по терапии ВИЧ-инфекции представлены в табл.7.

	Рекомендации разработанные Международным обществом по изучению СПИДа	Рекомендащи, разработанные Департаментом здравоохршенняи социальнгой политики США совместно с семейным фондом Г. Дк. Кайзера
Показания к началу ангиретровирусной терапии	2. Бессимтомное течение ВИЧ-инфекциикщси при чисяе лимфоцитов СD4+ <500 /мкл или уровне РНК ВИЧ >5000-10 000 юопий/мл	1. Острая ВИЧ-инфекция с клинической симптоматикой 2. Бессимптомное течение ВИЧ-инфекции при числе лимфоцитов CD4+ < 500/мкл или уровне РНК ВИЧ >10 000 копий/мл (метод р-ДНК) * или >20 000 копий/мл (метод ОТ-ПЦР)**
Начальная антиретровирусная терапия	Оптимальная схема: 2 НИОТ + 1 высгкоактивный ИП Альтернативные схемы: 1. Два НИ ОТ+ННИ ОТ 2. Два ИП; 2 ИП+ 1-2 НИ ОТ 3. Один ИП+1-2 НИ ОТ	Оптимальная схема: два НИОТ + 1 высокоактивный ИП ипи 1-2 НИОТ + 2 ИП (ритонавир и саквинавир) Альтернативные схемы: 1. Два HИ OT+ 1 ННИ ОТ (невирапин или делавирдин) или два НИ ОТ+ 1ИП (саквинавир) 2. Два HИ OT
Показания к изменению антиретровирусной терапии	1.Неполное снижение уровня РНК ВИЧ, оставшегося в диапазоне от 50 до 5000 копий/мл 2. Снижение числа лимфоцитов CD4+, ухудшение кпи-ничесвого состояния	Неполное снижение уровня РНК ВИЧ (>500 копий/мл) Снижение числа лимфоцитов CD4+

ПРИМЕЧАНИЕ:
* k- метод определения уровня РНК ВИЧ с использованием разветвленной ДНК;
** - полимеразная цепная реакция с использованием обратной транскориптазы;
НИ ОТ- нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
ННИ ОТ -ненуклеозидные ингибоиторы обратной транскриптазы;
ИП -ингибиторы протеазы.

Перед началом активной антиретровирусной терапии проводится полное клинико-лабораторное обследование больного, в том числе уровень вирусной нагрузки на плазму и

Т-лимфоцитов. Если нет клинических симптомов болезни, а количество CD4+ клеток > 500 в мкл, вирусная нагрузка на плазму менее 10 000 в bДНК или 20 000 в RT-PCR (полимеразная цепная реакция), то, по мнению одних клиницистов, от проводимой терапии надо воздержаться, по мнению других- приступить к лечению немедленно, пока иммунная система не подавлена или подавлена умеренно. В случае, если клинических проявлений болезни нет, но уровень CD4+ клеток < 500 в мкл или вирусная нагрузка на плазму выше 10 000 в bДНК или ОТ-ПЦР, необходимо серьезно думать о начале активной антиретровирусной терапии. В случае наличия клиники ВИЧ-инфекции необходимо приступить к терапии без учета количества CD4+ клеток и уровня вирусной нагрузки на плазму. Большинство клиницистов придерживается точки зрения, что антиретровирусную терапию необходимо начинать при уровне CD4-клеток менее 350 в 1 мм 3 . Но при этом необходимо учитывать динамику, т.е. предыдущий показатель CD4+ клеток ниже 350 – это одна ситуация (идет нарастание этих клеток), а выше 350 – другая (динамика угнетения иммунной системы).

Могут быть расхождения между изменениями числа клеток CD4 + и уровней РНК ВИЧ в плазме, они выявлены у 20% больных, что может затруднить принятие решений в отношении антиретровирусной терапии. Это может быть связано с рядом факторов, влияющих на определение РНК ВИЧ в плазме. Вирусная нагрузка и ее изменения считаются более информативными при принятии решений об антиретровирусной терапии по сравнению с определением числа клеток CD4 + .

Прирешении вопроса лечения активными антиретровирусными препаратами учитывается: желание больноголечиться, степень иммунодефицита, которую оценивают на основании числа CD4 Т-клеток, риск прогрессирования болезни, который определяют на основании измерения вирусной нагрузки, оценка потенциальной пользы и риска терапии у данного больного, особенно с бессимптомной инфекцией.

Накопленный за эти годы опыт показал, что принцип подхода к лечению больных ВИЧ-инфекцией– как при сахарном диабете -пожизненное применение антиретровирусных препаратов. Правда в последнее время разрабатывается схема прерывистого приема лекарственных средств с тенденцией все возрастающих “окон” между циклами приема.

Вместе с тем, добиться положительного эффекта удается только у 70-80% больных получивших полный курс лечения при отсутствии полного выздоровления, (при терапии различных бактериальных заболеваний антибиотиками положительный эффект с полным выздоровлением достигается в 99%), причем почти половина больных, начавших лечение вынуждена его прервать из-за побочных эффектов.Более чем у 90% больных, у которых удалось снизить вирусную нагрузку на плазму до неопределяемых уровней (<400 копий),достигается это через 12недель после начала терапии, а ниже 20-50 копий – еще на несколько недель позже. Если через 5 мес. от начала антиретровирусной терапии вирусная нагрузка на плазму выше 400 копий, эффект лечения расценивается как отрицательный.

Даже при положительном эффекте не прекращается репликация вируса, ибо, как показали накопленный опыт и проведенные целенаправленные исследования, вирус сохраняется в лимфатических узлах. Эффект от терапии сравнительно не продолжителен. Даже при самом оптимальном варианте больной должен настроится на лечение в течение 20-30 лет.

Многие вопросы еще надо решать, прежде чем будет достигнуто восстановление иммунитета у больного ВИЧ-инфекцией. Как полагает J. Laurence (1998), в лижайшем будующем будут внедрены новые эффективные препараты - цитокины. В перспективе выращивание новой ткани тимуса или трансформирование функции существующейлимфоидной тканив кишечнике и лимфатических узлах, чтобы помочь формированию Т-клеток.

Сегодня идет интенсивный поиск новых препаратов с антиретровирусным эффектом. так, установлено. что сине-зеленые водоросли Nostoc ellipsosporum содержат белок циановирин-N, который может стать основой нового поколения лекарств против ВИЧ-инфекции. Лабораторные исследования показали, что этот протеин не только подавляет активность различных штаммов вируса иммунодефицита, но также препятствует его проникновению в клетки иммунной системы. Экспериментальные данные позволяют надеяться, что циановирин-N удастся использовать для изготовления фильтров, освобождающих кровь от возбудителя СПИДа. (Бойд М., 2000)

Активная антиретровирусная терапия не полностью восстанавливает иммунную систему. Через 8 недель лечения клеточный иммунный ответ на некоторые, но не на все антигены восстанавливается, однако, совсем не восстанавливается иммунный ответ на ВИЧ. Это диктует необходимость внедрения принципиально новых методов терапии, направленной на усиление клеточно-опосредованного иммунитета. В частности проводятся исследования по иммунотерапии. Для этих целей предложен ремун - лишенная gp120 инактивированная вакцина из цельного вируса. У больных ВИЧ-инфекцией с CD4 > 350 в 1 мкл, лечившихся активной антиретровирусной терапией, а затем ВИЧ-иммуногеном значительно растет in vitro Т-хелперный ответ на вакцинный антиген, рекомбинантный р24 и цельную вирусную ВИЧ другого типа.

Активная антиретровирусная терапия требует не только значительных финансовых расходов, но определенный настрой больного, полное подчинение его жизни лечению, строгое соблюдение по часам режима приема лекарств без пропусков,пищевого и водного режима, полное исключение алкоголя и наркотиков. Поэтому врач лишь рекомендует больному активную антиретровирусную терапию, принимает окончательное решение сам больной, оценивая свои волевые качества. По данным американских специалистов около половины больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на активной антиретровирусной терапии не смогли полностью реализовать схему лечения в течение одного года из-за ее сложности и огромного количества таблеток. Поэтому идут интенсивные поиски схем леченияс уменьшением числа приемов лекарственных средств. Так, созданкомбивир, содержащий половинную суточной дозы АЗТ и эпивира в одной таблетке (в России зарегистрирован в 1999 году).

Активная антиретровирусная терапия противопоказана больным алкоголизмом, наркоманией, лицам с клиникой энцефалопатии, т.е. всем тем, кто не в состоянии контролировать свое поведение.

Терапия больных в бессимптомной фазе ВИЧ-инфекцией.

Если вопрос о необходимости антиретровирусной терапии больных с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции дискуссий не вызывает и все решают финансовые возможности государства и больного человека, то лечебная тактика больных в бессимптомной фазе более сложен. Принято считать, что даже при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (в отличии от большинства других инфекционных заболеваний по внешнему виду больного ВИЧ-инфекцией нельзя определить состояние болезни) любому больному с содержанием клеток CD4 + <500/мм 3 или содержанием в плазме копий РНК ВИЧ более 10 000 (при определении методом гибридизации с использовании разветвленных зондов - bДНК) или 20.000 (с помощью ОТ-ПЦР) в 1 мл должно быть предложено лечение антиретровирусными препаратами. Обоснованием этому является то обстоятельство, что четко прослеживается взаимосвязь между вирусной нагрузкой, количеством клеток CD4 + и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции в СПИД (табл. 8).

Таблица 8
Риск прогрессирования ВИЧ-инфекции

CD4 < 350 в мкл
% СПИДа
	ОТ-ПЦР

	1501-7000
	7001-20000
	20001-55000
	>55000
CD4 < 351-500 в мкл

	1501-7000
	7001-20 000
	20 001-55 000
	>55 000
CD4 < >500 в мкл

501-3000	1501-7000
3001-10 000	7001-20 000
10 001-30 000	20 001-55 000
>30 000	>55 000

На сегодня имеется два основных подхода к началу терапии у бессимптомных больных ВИЧ-инфекцией. Одни клиницисты, полагая, чтоВИЧ-инфекциявсегда носит прогрессирующий характер, придерживаются более агрессивного подхода с назначением лечения. Другие придерживаются более сдержанного подхода, лечение не назначают сразу, полагая, что больной нуждается в наблюдении врача, но лечение может быть назначено позднее. В этом плане интересна смена позиций одного из крупнейших специалистов по лечению больных, С.Велла(Италия): в 1998 году на наш вопрос, когда начинать активную антиретровирусную терапию, он ответил: “если бы мне поставили диагноз сейчас, то я сразу начал лечиться”, а через 2 года, в 200 году вопрос ему был повторен и ссылаясь на накопленный опыт, он уже считал, что с ранней терапией спешить не следует, необходимо наблюдать и контролировать уровень вирусной нагрузки и содержание CD4+ клеток.

Сторонники агрессивного подхода обосновывают свое мнение на том, чтолечение должно начинаться до развития значительной иммуносупрессии, а целью лечения должно быть достижения неопределяемого уровня виремии. По их мнению всем больнымс числом клеток CD4 + <500/мм 3 должна назначаться антиретровирусная терапия, так же как и больным с более высокими числами клеток CD4 + , у которых вирусная нагрузка в плазме составляет более 10.000 (bДНК) или 20.000 (ОТ-ПЦР) в 1 мл.

Сторонники более консервативного подхода к началу терапии у бессимптомных больных полагают, чтолечение не следует назначать лицам с содержанием клеток CD4 + <500/мм 3 и низким уровнем виремии, у которых риск быстрого прогрессирования заболевания невелик, необходим лишь мониторинг лабораторных показателейза исключением тех, кто имеет значительный риск быстрого прогрессирования заболевания из-за высокой вирусной нагрузки.

Если принято решение о необходимости терапии, у лиц, не получавшему раньше антиретровирусные препараты, должен быть назначен режим терапии, который может помочь достичь значительное снижение содержания РНК ВИЧ в плазме крови, значительное повышение числа клеток CD4 + замедление прогрессирования заболевания до стадии СПИДа и смерти.

В 1999 году A.S.Fauchi с соавт. разработали схему приема антиретровирусных препаратов для больных ВИЧ-инфекцией. Схема (табл. 9) включает один выбор из колонки А и один из колонки В (препараты в колонках расположены не в порядке приоритетности):В качестве альтернативной терапии рекомендуется авторами схема приема комбинации: абакавир+АЗТ+эпивир. Не рекомендуется назначать больным варианты:

любая монотерапия

АЗТ+ставудин

Зальцитабин+диданозин

зальцитабин+ставудин

Зальцитабин+эпивир.

Таблица 9
Схемы выбора комбинации антиретровирусных препаратов

Перед началом активной антиретровирусной терапии проводится полное клинико-лабораторное обследование больного, в том числе уровень вирусной нагрузки на плазму и количество CD4+ Т-лимфоцитов.

Таким образом, согласно накопленному опыту, если нет клинических симптомов болезни, а количество CD4+ клеток > 500 в мкл, вирусная нагрузка на плазму менее 10 000 в bДНК или 20 000 в ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция), то, по мнению одних клиницистов, от проводимой терапии надо воздержаться, по мнению других- приступить к лечению немедленно, пока иммунная система не подавлена или подавлена умеренно. В случае, если клинических проявлений болезни нет, но уровень CD4+ клеток < 500 в мкл (в последнее время все больше клиницисты склоняются к мысли, что рубежом служить показатель CD4 < 350 клеток/мм 3) или вирусная нагрузка на плазму выше 10 000 в bДНК или ОТ-ПЦР, необходимо серьезно думать о начале активной антиретровирусной терапии. В случае наличия клиники ВИЧ-инфекции необходимо приступить к терапии без учета количества CD4+ клеток и уровня вирусной нагрузки на плазму.

Лечение больных в фазе острой сероконверсии.

Необходимость лечения больных в фазе синдрома острой сероконверсии (СОС) продиктована теми обстоятельствами, что нужно активное влияние на прогрессирование болезни, уменьшить вирусную диссеминацию, остановить процесс на новом устойчивом состоянии. В этом периоде болезни уровень вирусной репликации очень высок, но вирусная популяция наиболее гомогенна, а иммунная система остается относительно интактной. Вместе с тем,многие больные в этот период не попадают еще в поле зрения врача, поэтому опыт лечения больных не велик.

В. Tindall. et al. (1991) провели лечение зидовудином (1,0 в день) в течение 56 дней 14 больных в стадии СОС и сравнили с показателями динамики CD4+ лимфоцитов и временем перехода в СПИД 28 больных этой же стадии, но не получивших антиретровирусную терапию. В группе леченных зидовудином у 1 из 14 за 12 мес. развился СПИД, а в группе не получивших лечение – у 7 из 28 больных. Не так выражено за период наблюдения и было падение СD4+ клеток у получавших зидовудин больных.

S. Kinloch-de Loss et al.(1995,1997) двойным слепым методом изучили эффективность зидовудина при 6-месячной терапии в дозе 250 мг 39 больных в стадии клинический выраженного СОС и сравнили с динамикой болезни у 38 больных этой же стадии, но не получивших терапии. В группе получавших зидовудин были более высокие показатели CD4+, снижение вирусной нагрузки на плазму наблюдалось в обеих группах, но в группе получавших антиретровирусную терапию оно более выражно, хотя и без статистической значимости различий в группах. В последующие 15 мес. в значительно меньшей степени наблюдалось наслоение таких суперинфекций как оральный кандидоз, опоясывающий герпес, оральная волосатая лейкоплакия среди лиц, получивших лечение зидовудином. Но дальнейшие наблюдения в сроки до 28 мес. показали исчезновение разницы между группами, что дало авторам основание высказать мнение о необходимости проведения более массивной антиретровирусной терапии.

L. Perrin et al. (1996) изучили влияние 6-месячной терапии зидовудином и невирапином на вирусемию, уровень провирусной ДНК, содержание CD4+ и CD8+ клеток с последующим наблюдением в течение 1,5 лет. Правда, в стадии СОС было всего 4 больных, но у 2 из них в результате лечения вирусемия исчезла (менее 200 копий/мл РНК ВИЧ) во время лечения, у 3 из 4 больных содержание CD4+ и CD8+ клеток находилось в пределах нормы в период лечения.

A.Lafeullade et al. (1997) применили в сочетании зидовудин, диданозин и ламивудин у 10 больных в фазе острой сероконверсии, лечение начали через 5-28 дней после появления первых клинических проявлений болезни. При этом выявлено снижение РНК ВИЧ в плазме до уровня ниже 200 копий/мл у всех больных в среднем через 108±32 дня. У больных, лечение у которых началось до 15 дня от момента появления клиники, РКН ВИЧ в плазме нельзя было выявить к 54±18 дню против 162±55 дней у тех, лечение у которых начиналось позже. Терапия 3 препаратами приводила также к значительному повышению средних значений соотношения CD4/CD8 через 2 мес. терапии за счет повышения уровня CD4+ и снижения CD8+ клеток. В отличие от более ранних наблюдений авторов, когда терапия проводилась одним или двумя препаратами, терапия тремя антиретровирусными препаратами было значительно эффективней. К такому же выводу пришел F. Hecht et al. (1998), лечившие 13 больных нельфинавиром, зидовудином и ламивудином.

В литературе описан случай, когда больному в фазе острой сероконверсии с яркими клиническими проявлениями было начало лечение зидовудином в комбинации с ламивудином и ритонавиром, но спустя 6 мес. больной прервал лечение. Через 35 дней после прекращения лечения у него вновь развилась клиника синдрома острой сероконверсии, в частности появились лихорадка, фарингит, сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, уровень РНК ВИЧ повысился до 1 800 000 копий/мл. Наблюдение демонстрирует эффективность активной антиретровирусной терапии в подавлении клинических проявлений у больного в фазе острой сероконверсии.

Активная антиретровирусная терапия и восстановление функции иммунной системы.

Сегодня идет изучение пределов, до которых возможно восстановление поврежденной ВИЧ иммунной системы, хотя понятно, что полного восстановления у большинства больных, если не у всех, достичь невозможно, тем более в условиях хронической вирусной инфекции, обусловленной ВИЧ.

Первичный дефицит иммунной системы при ВИЧ-инфекции проявляется снижением уровня CD4+ клеток, на фоне которого идет угнетение ГЗТ, уменьшение пролиферативного ответа, уменьшение продукции цитокинов, таких какИЛ-2, ИФН-γ, ИЛ-12. Неконтролируемая вирусная репликация реализуется хроническим активным состоянием иммунной системы. Снижение общего числа CD4+ клеток идет в том числе и за счет падения содержания клеток памяти. Первичное увеличение CD8+ клеток, главным образом CD38+ и HLA-DR+ клеток наблюдается на очень ранних этапах болезни, но с течением времени в конечномсчете происходит уменьшение клеток памяти CD8, как и пула в целом.

Со времени широкого применения активной антиретровирусной терапии значительно уменьшилось у больных ВИЧ-инфекцией развитие суперинфекции и снизилась смертность, что является объективным показателем улучшения функции иммунной системы. У больных под влиянием терапии снижение вирусной нагрузки на плазму идет параллельно увеличению числа СD4+ клеток. Первоначальная быстрая фаза повышения в первые 4-12 недель CD8+ клеток, как оказалось, связана с перераспределением существующих CD4+ и CD8+ клеток.

Быстрое увеличение фенотипа клеток памяти (CD45RO+) сопровождается более медленным, но более устойчивым увеличением общего фенотипа (CD45RA+, CD62L+). В целом характер изменения CD4+ и CD8+ клеток в динамике леченияотражен в табл. 10.

Таблица 10
Изменение CD4+ и CD8+ клеток в ответ на активную антиретровирусную терапию

Улучшение функции Т-клеток хотя и наблюдается в динамике лечения, но нет полного восстановления их функций. Улучшение ГЗТ на некоторые антигены наступает примерно через 12 недель после терапии и может быть связано с увеличением клеток памяти CD4. Усиление лимфопролиферативного ответа нанекоторые антигены (цитомегаловирусы, Candida, микобактерии туберкулеза) также наблюдаются в течение первых 24-48 недель лечения, но не на все антигены. Никакого значительного усиления лимфопролиферативного ответа на ВИЧ-антигены не наблюдается даже через 2 года эффективной антиретровирусной терапии. ИсследованияWalker et al. (1996) показали, что ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ, как определено с помощью лимфопролиферативного ответа на некоторые антигены ВИЧ, теряется почти немедленно после острой фазы ВИЧ-инфекции (сохраняется лишь у больных с вариантами длительного непрогрессирующего течения). Лечение в острой фазе болезни восстанавливает ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ.Эти результаты поддерживают мнение о важности ВИЧ-специфического Т-хелперного иммунного ответа в поддержании вирусной супрессии и нормализации иммунного ответа на вирус.

Исследованияпо изучению утраты Т-клеточных рецепторов у больных различными формами ВИЧ-инфекции дали возможность понять, почему развивается суперинфекция. Было показано, что хотя активная терапия способна резко уменьшить вирусную нагрузку на плазму и увеличить количество CD4+ клеток, уменьшить возникновение суперинфекции, но у больных, особенно с уже прогрессирующей ВИЧ-инфекцией на момент начала противовирусной терапии, сохраняется суперинфекция. Поэтому встал вопрос о качестве иммунного восстановления после терапии. Исследования показывают, что некоторые субпопуляции Т-клеток, потерянные во время ВИЧ-инфекции, могут не восстанавливаться после противовирусной терапии, оставляя таким образом дефект в Т-клеточном опосредованном иммунитете больных (Laurence J., 1998). Критическим аспектом иммунного восстановления является скорость восстановленияпростых субпопуляций клеток и клеток памяти, относящихся какк CD8+, так и CD4+Т-клеткам. CD45RA+ клетки являются медленно пролиферирующими, они распознают новый антиген и организуютряд других иммунных клеток, включая киллерные CD8+ Т-клетки и В-клетки, осуществляющие защиту от инфекций. После выздоровления от обычной инфекцииCD4+ Т-клетки памяти(CD45RO+) продолжаютциркулироватьи быстро пролиферируют при повторномконтакте с тем же антигеном. Принципиальным различиеммежду простыми (naive) клетками и клетками памятисубпопуляции CD4+ Т-клеток являетсявысокая зависимость простых клеток от тимуса, в то время какактивность клеток памяти носит периферический характер и не зависит от тимуса.

M. Connors et al. (1997) изучил динамику восстановления CD4+ Т-клеток у 39 больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на лечении зидовудином или зидовудином+α-интерфероном, что сейчас расценивается какстандарт минимального лечения. Установлено, что больные с более низким количеством Т-клеток имели сравнительно более низкую пропорцию простых CD4+ Т-клеток, тогда какбольные с более высоким количествомТ-клетокимели относительноболее высокую пропорцию простых Т-клеток.

Такимобразом, достигнуты отчетливые положительные эффекты у больных ВИЧ-инфекцией с момента внедрения активной антиретровирусной терапии, которая позволяет снизить уровень вирусной нагрузки на плазму до неопределяемого уровня, повысить уровень CD4+ клеток в крови, предотвратить присоединение суперинфекции, а в целом перевести заболевание в хроническое течение.

Вместе с тем, добиться положительного эффекта удается только у 70-80% больных (при терапии различных бактериальных заболеваний антибиотиками положительный эффект достигается в 99%).Терапия требует высокой дисциплины от больного, это тяжелая нагрузка на больного. Она весьма дорога, лишь 10-15% больных живут в странах, где экономика позволяет широко внедрить этот вид терапии. В России ею государство обеспечивает лишь детей.

Даже при положительном эффекте не прекращается репликация вируса. Эффект от терапии сравнительно не продолжителен. Даже при самом оптимальном варианте больной должен настроится на лечение в течение 20-30 лет.

Минимальная антиретровирусная терапия

Рекомендуемая СDС (1997) активная антиретровирусная терапия, включающая комплекс ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы ("тритерапия") в силу высокой стоимости не может быть широко применена в странах с низким экономическим уровнем жизни. По оценкам специалистов лишь 10-15% нуждающихся в терапии больных живут в экономически развитых странах, из всех больных, кому показана высокоактивная антиретровирусная терапия в силу экономических проблем ее могут получить только 5%. В России бесплатной антиретровирусной терапией, включающей ингибиторы протеазы обеспечиваются в основном дети. Поэтому мы разработали принцип минимальной антиретровирусной терапии, обеспечивающий противовирусный, иммуномодулирующий и противоопухолевый эффект, а также оказывающей влияние на определенные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции и повышающей неспецифические факторы защиты. Терапия включает: 1) азидотимидин, 2) индуктор эндогенного интерферона,низкомолекулярное производное акредона - циклоферон (фирма "Полисан", Санкт-Петербург), 3) системнуюэнзимотерапию вобэнзимом (МУКОС Фирма, Германия), 4) заместительная терапия дефицита комплемента - введение нативной плазмы доноров). Показана эффективность комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией, у больных, уровень CD4+ клеток у которых не ниже 200 в мкл, хорошая переносимость терапии, отсутствие побочных действий, ни у одного из больных не потребовалась отмена.Наряду с улучшением самочувствия больных, повышением уровня CD4+ клеток установлено повышение функциональнойактивности нейтрофилов, повышение показателей активности классического пути комплемента при одновременном снижении альтернативного, уменьшение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Терапия также предупреждала развитие оппортунистической инфекции в первую очередь герпесвирусной группы.

Стоимость терапии одного больного в год составила 800-950 долларов США в год против 12-35 тысяч долларов при использовании классического варианта "тритерапии".

Активная антиретровирусная терапия и суперинфекций ВИЧ/СПИД .

Таблица 11
Изменение CD4+ и CD8+ клеток в ответ на активную антиретровирусную терапию

Улучшение функции Т-клеток хотя и наблюдается в динамике лечения, но нет полного восстановления их функций. Улучшение ГЗТ на некоторые антигены наступает примерно через 12 недель после терапии и может быть связано с увеличением клеток памяти. Усиление лимфопролиферативного ответа нанекоторые антигены (цитомегаловирусы, Candida, микобактерии туберкулеза) также наблюдаются в течение первых 24-48 недель лечения, но не на все антигены. Никакого значительного усиления лимфопролиферативного ответа на ВИЧ-антигены не наблюдается даже через 2 года эффективной антиретровирусной терапии. ИсследованияWalker et al. (1996) показали, что ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ, как определено с помощью лимфопролиферативного ответа на некоторые антигены ВИЧ, теряется почти немедленно после острой фазы ВИЧ-инфекции (сохраняется лишь у больных с вариантами длительного непрогрессирующего течения). Лечение в острой фазе болезни восстанавливает ВИЧ-специфический Т-хелперный ответ.Эти результаты поддерживают мнение о важности ВИЧ-специфического Т-хелперного иммунного ответа в поддержании вирусной супрессии и нормализации иммунного ответа на вирус.

Согласно существующей к настоящему времени информации, восстановление CD4+ Т-клеток после интенсивной антиретровирусной терапии не является следствием дополнительного избыткапродукции клеток после того, как падение уровняВИЧ-опосредованным киллингом клеток он был восстановлен, а, скорее, является следствием усиленной продукции Т-клеток, увеличенной миграциейТ-клеток из тканей в кровь и изменения путей миграции Т-клеток.

J.A.Levy et al. (1996) сообщили данные о количестве CD4+ Т-клеток у врачей, которые получали зидовудин профилактически после нечаянно укола иглой. Проводился многократный подсчетCD4+ клеток и серологическое обследование на ВИЧ в течение нескольких месяцев, все они остались серонегативны, но количество CD4+клеток у них тем не менее удвоилось или утроилось. Наиболее вероятное объяснение этому – действие зидовудина.

Накопленный клиницистами опыт показал, что активная антиретровирусная терапия, является одновременно как методом профилактики суперинфекций . В экономически развитых странах, особенно США и Канаде с 1994 года отмечается снижение суперинфекций и смертности среди наиболее иммуномсупрессированных больных ВИЧ-инфекцией. Прежде всего это касается пневмоцистной пневмонии, комплекса микобактериозов (МАС), цитомегаловирусной инфекции, бактериальной пневмонии, токсоплазмоза, криптококкоза и других инфекций. Значительно снизилась заболеваемость саркомой Капоши, отчасти – неходжкинской лимфомойи др.Это в первую очередь связано с внедрением комбинированной терапии антиретровирусными препаратами, ингибиторов протеаз. Активная терапия приводит к снижению вирусной нагрузки на плазму у значительной части больных с повышением уровня CD4+ клеток. Клинические исследования показали, что у 80-90% больных, получавших ингибиторы протеазы, на 6-12 мес. до границы чувствительности метода. В клинике Д. Гопкинса показано, что в 1996-97 г.г. применение комбинированной терапии с включением ингибиторов протеазы снижает на 61% риск развития оппортунистической инфекции.

Многочисленные исследования показали, что ВИЧ четко влияет на клинические проявления суперинфекций, которые в свою очередь сказываются на репликации ВИЧ и ускоряют прогрессирование болезни. Установлено, что суперинфекция:

активируютлатентно протекающуюинфекцию в СD4+ Т-клетках, повышая репликацию ВИЧ;

активирует не инфицированные CD4+ Т-клетки, что ведет к повышению к повышению восприимчивости этих клеток к ВИЧ;

повышает уровень провоспалительныхцитокинов, включая ФНО, ИЛ-6, ведущих к увеличению репликации ВИЧ;

активирует тканевые макрофаги, инфицированные ВИЧ, что усиливает репликацию ВИЧ;

эффективное лечение суперинфекции сопровождается снижением уровня плазменной РНК ВИЧ, но не до уровня, предшествовавшего наслоению суперинфекции.

Следовательно, предупреждение суперинфекции у больных ВИЧ/СПИД может изменить естественное течение болезни. Но встает вопрос, какие тесты могут быть показателями начала профилактического лечения у больных, получающих активную комбинированную антиретровирусную терапию. Большинство авторов рекомендует базироваться на уровне CD4+ Т-лимфоцитов, при этом не обращать внимание напоследующее изменение уровня CD4+ клеток, продолжать терапию, направленную на профилактику суперинфекций.

У больных, получающих активную антиретровирусную терапию может не наблюдаться связи между вирусологическими и иммунологическими показателями, может быть повышение уровня CD4+ клеток даже при если сохраняется высокая вирусная нагрузка на плазму. Даже у больных, получивших активную антиретровирусную терапию с отсутствием эффекта на вирусную нагрузку на плазму выявлен защитный эффект против условнопатогенных возбудителей. Возможно, что мутантный вариант ВИЧ, реплицирующегося в присутствии 3-4 мощных антиретровирусных препаратов, может быть менее патогенным и, таким образом, менее способным вызывать деструкцию CD4+ Т-клеток. Однако сомнительна прочность, продолжительность положительного эффекта CD4+ клеток в присутствии выраженной вирусной нагрузки на плазму.

Сложным остается вопрос, когда отменить первичную или вторичную профилактическую терапию суперинфекций. Отсутствуют четкие клинические показатели, по которым можно было бы ориентироваться для прекращения профилактической терапии.

Вместе с тем все больше накапливается данных, что у лиц, у которых повышение уровня CD4+ Т-клеток превышает показатели профилактического значения, не нуждаются в дальнейшем продолжении лечения. Прекращение первичной лекарственной профилактики может быть обоснованным для больных, у которых число CD4+ Т-клеток после терапии находится стабильно на 50% выше, чем порог для начала профилактики и держится на таком уровне по крайней мере 3 месяца. Вирусная нагрузка при этом может сохраниться на выявляемых ПЦР уровнях.

Прекращение поддерживающей терапии несет с собой большой риск, если в организме больного имеется не диагностированная суперинфекция.

Сегодня можно с уверенностью сказать. что активная антиретровирусная терапия -наиболее эффективный метод профилактики суперинфекций. Среди больных, у которых под влиянием лечения повышается уровень CD4+ Т-клеток, риск развития суперинфекций мал. В ходе лечения больных должны учитываться показатели и вирусной нагрузки на плазму и число CD4+ клеток.

Внедрение активной антиретровирусной терапии существенно повлияло на развитие известных форм суперинфекций. Но вместе с тем эта терапия высветила новые проблемы, возникающие в первые 1-2 мес. лечения. Так, у больных стали регистрироваться локализованные формы микобактериальной инфекции (Chaisson R.E., 1998).

Изменение комбинации активной антиретровирусной терапии.

В ходе лечения больного ВИЧ/СПИД возникают ситуации, требующие решать вопрос об изменения схемы лечения больного, смены лекарственных препаратов. Критериями для изменения антиретровирусной терапии являются

снижение вирусной нагрузки на плазму менее 0,5-0,75 log к 4 неделе или менее 1,0 log к 8 неделе от начала терапии

отсутствие снижения вирусной нагрузки на плазму до неопределяемого уровня в течение 4-6 мес.

снижающееся количество CD4+ клеток

клиническое ухудшение

Минимальным значимым изменением виремии считается 3-кратное или 0,5 log 10 увеличение или уменьшение. Значительное снижение числа клеток CD4 + – это уменьшение абсолютного числа клеток более чем на 30% от исходного уровня и уменьшение процентного содержания клеток более чем на 3% от исходного уровня.

Тактика изменения состава препаратов зависит от показаний к смене режима лечения. Так, если получен положительный эффект лечения в отношении антиретровирусного эффекта, но у больного развилась непереносимость или токсические эффекты, следует заменить препарат, который вызвал побочное действие, и предпочтение следует отдавать препаратам этого же класса, но с другим уровнем токсичности или профилем переносимости. Если же достигнут антиретровирусный эффект, но больной получает лечение по схеме, не отвечающей рекомендуемым стандартам, в частности находится на моно- или дитерапии, то можно выбора два. Первый -продолжить лечение, проводя мониторинг вирусной нагрузки и уровня CD4+ леток, или добавить к схеме лечения препараты таким образом, чтобы новый режим соответствовал рекомендуемым стандартам. Второй – перейти на стандартную схему лечения, так как следует учитывать, что режимы терапии, не включенные в категорию "настоятельно рекомендуемых", в конце концов приводят к неэффективности лечения, а, следовательно, предпочтительным является последний подход, то есть модификация режима.

Более сложна задача смены терапииу больных, у которых оказались неэффективными режимы лечения из категории "настоятельно рекомендуемых". Тем не менее правило здесь одно – смена всего комплекса лекарственных препаратов новыми. При этом надо иметь в виду, что из-за большой скорости возникновения мутаций ВИЧ на фоне терапии часто возникают штаммы, имеющие резистентность к одному или более препаратов, особенно если не удавалось достичь максимальной супрессии вируса. Возможность развития широкой перекрестной резистентности между препаратами одного класса осложняет задачу смены лекарственных средств. Вирусные штаммы, у которых развивается резистентность к одному ингибитору протеазыили ненуклеозидному ингибитору обратной транскриптазы, часто имеют пониженную чувствительность к большинству или всем другим препаратов этих групп.

В случаях возникновении лекарственных взаимодействий при использовании комбинации ингибиторов протеазы или ингибиторов протеазы в сочетании с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, может потребоваться модификации доз препаратов.

У некоторых больных варианты лечения могут быть ограничены в связи с назначением антиретровирусных препаратов в прошлом, токсичности или непереносимости.

Важной проблемой является необходимость временной отмены антиретровирусной терапии, например, при непереносимых побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, первый триместр беременности, а нередко и в связи с тем, что больной принимает решение об отмене терапии из-за финансовой невозможности приобретения лекарственных средств.

Хотя отсутствует полное представление о том, какой промежуток дней, недель или месяцев допустим для отмены одного или более лекарств, составляющих схему лечения, в мире идет направленное изучение прерывистых циклов терапии, как запланированной схемы лечения. При этом первостепенное значение имеет риск формирования резистентности к препаратам за время отмены лечения..

У больных, которым приходится вынужденно отказаться от дальнейшего лечения антиретровирусными препаратами по полной схеме на длительное время, теоретически более целесообразно отменить все антиретровирусные препараты одновременно, нежели продолжать лечение одним или двумя препаратами, чтобы уменьшить вероятность возникновения резистентных штаммов вируса.

Вирус иммунодефицита человека – это патология, разрушающая природную защиту организма. Опасность его в том, что он снижает сопротивляемость организма различным инфекциям, способствуя развитию тяжелых болезней и их осложнений.

Вылечить недуг полностью невозможно, так как его строение постоянно изменяется, что не позволяет фармацевтам создать вещества, способные его уничтожить. Лечение ВИЧ-инфекции направлено на укрепление иммунитета и блокирование активности вируса.

Заболевание имеет четыре стадии, последняя из которых – СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является терминальной.

ВИЧ-инфекция имеет очень длительный инкубационный период. После проникновения в организм, вирус долгое время никак себя не проявляет, но продолжает уничтожать иммунную систему. Человек начинает сильнее и длительнее болеть, поскольку иммунитет неспособен справиться даже с «безвредными» инфекциями, которые дают осложнения, ухудшая состояния здоровья все сильнее.

На терминальном этапе иммунитет оказывается полностью разрушенным, что дает толчок к развитию онкологических опухолей, тяжелых поражений печени, почек, сердца, органов дыхания и т.д. Результат – смерть больного от одной из болезней этих органов.

ВИЧ имеет четыре типа, из которых первые два диагностируются в 95% случаев заражения, третий и четвертый встречаются крайне редко.

Вирус неустойчив к воздействию окружающей среды, антисептикам, спиртовым растворам, ацетону. Также он не переносит высоких температур и гибнет уже при 56 градусах в течение получаса, а при кипячении разрушается мгновенно.

При этом его клетки сохраняют жизнеспособность при замораживании (способны «прожить» 5-6 дней при температуре 22 градуса), в растворах наркотических веществ сохраняют активность около трех недель.

Долгое время ВИЧ считался болезнью наркоманов, гомосексуалистов и женщин легкого поведения. Сегодня среди носителей вируса присутствуют люди с высоким социальным статусом, гетеросексуальной ориентации. От инфицирования не застрахован ни взрослый, ни ребенок. Основной путь передачи – биологические жидкости организма. Патогенные клетки содержатся в:

крови;
лимфе;
сперме;
спинномозговой жидкости;
влагалищном секрете;
грудном молоке.

Риск инфицирования возрастает пропорционально количеству патогенных клеток в этих жидкостях, а для передачи инфекции требуется не менее десяти тысяч вирусных частиц.

Способы инфицирования

Основными путями передачи вируса считаются

Незащищенные половые контакты.

Согласно статистике, заражение этим путем диагностируется у 75% больных, но риск передачи патогенных клеток самый низкий: при первом вагинальном контакте заражаются около 30% половых партнеров, при анальном – около 50, а при оральном – менее 5%.

Повышает риск наличие мочеполовых патологий (гонорея, сифилис, хламидиоз, грибки), травмы и микроповреждения слизистых оболочек интимных органов (царапины, язвы, эрозии, трещины заднего прохода и т.д.), частые сексуальные контакты с инфицированным.

Женщины склонны к принятию вируса сильнее, чем мужчины, так как площадь влагалища и непосредственно контакта с патогенными клетками больше.

Внутривенные инъекции.

Второй по популярности путь, так как более половины наркотически зависимых людей страдают ею. Причины – использование одного шприца или посуды для приготовления раствора, а также незащищенные интимные контакты с сомнительными партнерами в состоянии наркотического опьянения.

Внутриутробный путь.

Во время беременности риск проникновения вируса через плаценту не превышает 25%, естественные роды и грудное вскармливание повышают его еще на 10%.

Проникающие ранения нестерильными инструментами: заражение происходит при хирургических операциях в сомнительных клиниках, нанесении татуировок, маникюрных процедурах и т.д.

Прямое переливание крови, пересадка непроверенных органов.

Если донор имеет ВИЧ-положительный статус, передача инфекции составляет 100%.

Возможность заражения зависит от крепости иммунитета реципиента. Если природная защита сильная, течение недуга будет слабее, а сам инкубационный период длительнее.

Проявления патологии

Симптомы ВИЧ-инфекции – это проявление излечимых заболеваний, спровоцированных ослабленным иммунитетом, что очень затрудняет диагностику, так как человек сдает только необходимые анализы, лечит последствия недуга, даже не догадываясь о своем истинном статусе. Есть небольшие различия, в зависимости от стадий развития инфекции.

Характерных для вируса симптомов не существует: проявления недуга индивидуальны и зависят от общего состояния здоровья пациента, заболеваний, им вызванных.

Первый этап – инкубационный период. Эта начальная стадия, развивающаяся с момента проникновения в тело патогенных клеток и до одного года. У некоторых больных первые признаки возникают уже через пару недель, у других – не ранее чем через несколько месяцев.

Средний срок инкубации составляет полтора-три месяца. Симптомы в этот период полностью отсутствуют, наличие вируса не показывают даже тесты. Обнаружить опасный недуг на ранней стадии можно только в случае, если человек столкнулся с одним из возможных путей инфицирования.

Вторая стадия – этап первичных проявлений. Возникают они как реакция иммунитета на активное размножение вредоносных клеток. Обычно наступает через 2-3 месяца после заражения, длится от двух недель до нескольких месяцев.

Протекать может по-разному

Бессимптомно, когда организм вырабатывает антитела, и признаков инфекции нет.
Остро.

Стадия характерна для 15-30% пациентов, проявления схожи с симптомами острых инфекционных патологий:

повышение температуры;
лихорадка;
увеличение лимфоузлов;
кожные высыпания;
расстройства работы кишечника;
воспалительные процессы верхних дыхательных путей;
увеличение размеров печени, селезенки.

В редких случаях возможно развитие аутоиммунных патологий.

Остро с вторичными патологиями – свойственна для большинства пациентов.

Ослабленный иммунитет позволяет имеющимся представителям условно-патогенной микрофлоры активно размножаться, что ведет к обострению или появлению инфекционных болезней. На этом этапе вылечить их не составляет труда, но вскоре их рецидивы учащаются.

Третья стадия – ухудшение работы и состояния лимфатической системы. Продолжается от двух до 15 лет, зависит от того, как иммунитет справляется с вирусными клетками. Увеличение лимфоузлов происходит группами (кроме паховых), не связанных между собой.

Через три месяца их размер приходит в здоровое состояние, боль при пальпации исчезает, эластичность и подвижность возвращаются. Иногда возникают рецидивы.

Четвертая стадия – терминальная – развитие СПИДа. Иммунная система практически уничтожена, сам вирус размножается беспрепятственно. Разрушению поддаются все оставшиеся здоровые клетки, многие из них перерождаются в злокачественные, развиваются тяжелые инфекционные патологии.

СПИД также протекает в четыре этапа

Первый наступает через 6-10 лет. Характеризуется снижением массы тела, высыпаниями на коже и слизистых оболочках, содержащих гнойное содержимое, грибковыми и вирусными инфекциями, заболеваниями верхних дыхательных путей. Справиться с инфекционными процессами можно, но терапия длительная.
Второй развивается еще через 2-3 года. Продолжается похудение, повышается температура тела до 38-39 градусов, возникает слабость, сонливость. Наблюдаются частые диареи, поражения слизистой ротовой полости, грибковые и вирусные поражения кожных покровов, усиливаются проявления всех ранее диагностированных инфекционных патологий, развивается туберкулез легких.

Обычные лекарства неспособны справиться с болезнями, облегчить симптомы может только антиретровирусная терапия.

Третий этап наступает через 10-12 лет после инфицирования. Симптомы: истощение организма, слабость, отсутствие аппетита. Развивается пневмония, вирусные инфекции обостряются, заживление их проявлений не наступает. Патогенная микрофлора охватывает все внутренние и наружные органы и их системы, болезни протекают остро, дают новые осложнения.

Срок ВИЧ-инфекции с момента инфицирования и до смерти больного индивидуален. Некоторые умирают через 2-3 года, другие живут 20 и более лет. Зафиксированы случаи, когда люди сгорали от вируса за несколько месяцев. Срок жизни человека зависит от общего состояния его здоровья и типа вируса, проникшего в организм.

Особенности ВИЧ у взрослых и детей

Клиническая картина заболевания у представителей сильного пола не отличается от проявлений, развивающихся при ослаблении иммунитета. Девушки же переносят инфекцию тяжелее, так как у них начинаются нарушения менструации.

Месячные протекают с сильной болью, становятся обильными, наблюдаются кровотечения в середине цикла. Частым осложнением вируса становятся злокачественные образования органов репродуктивной системы. Учащаются случаи воспаления органов мочеполовой системы, протекают они тяжелее, длительнее.

У малышей и новорожденных заболевание долгое время никак себя не проявляет, внешние признаки отсутствуют. Единственный симптом, по которому можно заподозрить наличие патологии – задержка психического и физического развития ребенка.

Диагностика заболевания

Обнаружить ВИЧ на ранней стадии тяжело, так как симптомы отсутствуют или схожи с проявлениями излечимых патологий: воспалительных процессов, аллергии, инфекционных болезней. Выявить болезнь удается случайно, при прохождении планового профосмотра, поступлении в стационар, постановке на учет при беременности.

Основной метод диагностики – проведение специального теста, который можно сделать как в клинике, так и в домашних условиях.

Методов диагностики очень много. С каждым годом ученые разрабатывают новые тесты и совершенствуют старые, снижая количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Основной материал для исследования – кровь человека, но есть тесты, способные поставить предварительный диагноз при исследовании слюны или урины, при помощи соскоба с поверхности ротовой полости. Широкого применения они пока не нашли, но используются для домашней предварительной диагностики.

Обследование на ВИЧ у взрослых проводится в три этапа:

скрининговое исследование – дает предварительный результат, помогает выявить людей, подвергшихся заражению;
референтный – проводится лицам, чьи результаты скрининга оказываются положительными;
подтверждающий – устанавливает окончательный диагноз и срок присутствия вируса в организме.

Такая поэтапность обследования связана с высокой стоимостью исследований: каждый следующий анализ более сложный и дорогой, поэтому проводить полный комплекс всем гражданам экономически нецелесообразно. В процессе исследования выявляются антигены – клетки или частицы вируса, антитела – лейкоциты, вырабатываемые иммунной системой к патогенным клеткам.

Определить наличие вредоносных клеток можно только по достижении сероконверсии – состояние, когда число антител будет достаточным для определения их тест-системами. С момента заражения и до наступления сероконверсии протекает «период окна»: в это время уже возможна передача вируса, но выявить его не может ни один анализ. Длится такой период от шести до двенадцати недель.

Если результаты диагностики оказываются положительными, следует обратиться к доктору за назначением антиретровирусной терапии. Какой врач лечит ВИЧ-инфекцию? Инфекционист, который обычно присутствует в центральной поликлинике города или районного центра.

Лечение вируса иммунодефицита человека

Попадая в тело, вирус остается в нем навсегда. Хотя исследования инфекции длятся ни один десяток лет, ученым так и не удается изобрести препараты, способные уничтожить патогенные клетки. Поэтому, спустя почти 100 лет с момента обнаружения вируса, ответом на вопрос о том, лечиться ли ВИЧ-инфекция, остается печальное – «Нет».

Но медицина постоянно изобретает лекарства, способные замедлить активность ВИЧ, снизить риски развития патологий, помочь быстрее с ними справиться и продлить жизнь инфицированного, сделав ее полноценной. Лечение ВИЧ-инфекции подразумевает прием препаратов антиретровирусной терапии, профилактику и лечение сопутствующих воспалительных процессов.

Терапия – это прием медикаментов, но вылечить иммунодефицит методами народной медицины невозможно. Отказ от продуктов фармацевтики в пользу нетрадиционных рецептов – прямой путь к развитию СПИДа и смерти больного.

Эффективность лечения зависит от многих факторов, но самое важное условие терапии – ответственное отношение больного к назначенному лечению. Чтобы оно дало результаты, лечебные препараты следует принимать в строго определенное время, соблюдать их дозировку, не допускать перерывов в лечении. Также показано соблюдение диеты и ведение здорового образа жизни.

Если эти рекомендации выполняются, количество клеток-защитников резко увеличивается, вирус блокируется, и его часто не могут обнаружить даже высокочувствительные тесты. В противном случае болезнь продолжает прогрессировать и приводит к дисфункции жизненно важных органов: сердца, печени, легких, эндокринной системы.

При ВИЧ-инфекции самое эффективное лечение – антиретровирусная терапия (ВААРТ). Ее основная задача – воспрепятствовать развитию осложнений и сопутствующих патологий, способных укоротить жизнь пациента. Также ВААРТ помогает повысить качество жизни больного, сделать ее полноценной.

Если терапия проводится правильно, вирус переходит в стадию ремиссии, вторичные патологии не развиваются. Такое лечение положительно сказывается и на психологическом состоянии инфицированного: ощущая поддержку и зная, что заболевание удается «затормозить», он возвращается к привычному образу жизни.

В нашей стране все антиретровирусные препараты предоставляются человеку бесплатно после получения им статуса ВИЧ-положительного пациента.

Особенности антиретровирусной терапии

ВААРТ назначается в индивидуальном порядке, а таблетки входящие в ее состав, зависят от стадии развития инфекции. На начальной стадии специализированное лечение не назначается, рекомендуется прием витаминов и специальных минеральных комплексов, помогающих укрепить природную защиту организма.

В качестве профилактического метода показано проведение химиопроцедур, но только тем лицам, которые контактировали с ВИЧ-положительным человеком или потенциальным носителем вируса. Такая профилактика эффективна только в первые 72 часа после возможного заражения.

На второй и последующих стадиях терапия назначается по результатам клинических анализов, определяющих состояние иммунитета. Терминальный этап, то есть наличие синдрома приобретенного иммунодефицита, требует обязательного приема препаратов. В педиатрии ВААРТ назначается всегда, независимо от клинической стадии развития болезни ребенка.

Такой подход к лечению обусловлен нормами Министерства здравоохранения. Но новые исследования показывают, что раннее начало антиретровирусной терапии дает лучшие результаты лечения и более положительно сказывается на состоянии и продолжительности жизни пациента.

ВААРТ включает несколько видов лекарственных веществ, которые комбинируются между собой. Поскольку вирус постепенно теряет чувствительность к действующим веществам, время от времени комбинации меняют, что позволяет повысить эффективность лечения.

Несколько лет назад ученые представили синтетический препарат Quad, включающий основные свойства назначаемых лекарств. Огромным преимуществом лекарства является прием всего одной таблетки в сутки, что существенно облегчает проведение лечения. Данное средство практически не имеет побочных эффектов, легче переносится организмом, решает проблему утраты чувствительности к активным компонентам.

Многие пациенты интересуются, можно ли блокировать активность вируса народными методами и чем лечить ВИЧ-инфекцию в домашних условиях? Следует помнить, что такое лечение возможно, но только если оно вспомогательное, и согласовано с лечащим доктором.

Народные рецепты показаны для укрепления защитных сил организма. Это могут отвары и настои лекарственных трав, употребление даров природы, богатых витаминами, минералами и полезными микроэлементами.

Профилактические мероприятия

Вирус иммунодефицита – это заболевание, которое можно предотвратить, но вылечить его невозможно. Сегодня в развитых странах разработаны специальные программы, направленные на профилактику ВИЧ и СПИДа, контроль которых проводится на государственном уровне. Основы превентивных мер должен знать каждый человек, так как гарантии, что инфицирование не случится, нет.

Избежать тяжелой патологии можно, если ответственно относиться к собственной интимной жизни. Следует избегать половых контактов с сомнительными лицами, всегда использовать презервативы при сексе с новым половым партнером, о состоянии которого нет достоверной информации.

Важно, чтобы партнер по сексу был один и постоянный, об отсутствии ВИЧ у которого имеются медицинские заключения.

Один из популярных мифов – презерватив неспособен защитить от вируса, так как поры латекса больше, чем клетки вируса. Это не так. На сегодняшний день барьерные средства контрацепции – единственный способ предотвратить заражение при сексуальной близости.

Если человек страдает наркозависимостью и употребляет инъекционные наркотики, он должен всегда пользоваться одноразовыми медицинскими инструментами, делать уколы в стерильных перчатках, иметь индивидуальную посуду для приготовления наркотического раствора. Чтобы не стать жертвой прямого поступления вируса через кровь, стоит отказаться от переливания крови.

Для проведения процедур, при которых имеется доступ к крови, выбирать проверенные заведения, следить, чтобы их сотрудники проводили все манипуляции в перчатках, а инструменты дезинфицировались в присутствии клиента.

Если ВИЧ присутствует у женщины, которая готовится стать матерью, контроль за состояние малыша проводится на протяжении всей беременности. Снизить риск заражения ребенка позволяет кесарево сечение и отказ от грудного вскармливания. Определить ВИЧ-статус крохи можно будет не ранее чем через полгода, когда антитела к вирусу, имеющиеся у матери, покинут тело малыша.

Предотвратить появление тяжелой инфекции у ребенка способны методы искусственного оплодотворения.

Будущей ВИЧ-положительной маме следует исключить все факторы, снижающие иммунитет малыша: бросить курить, отказаться от употребления спиртных напитков, кушать больше витаминов, вылечить все инфекционные и воспалительные заболевания, провести терапию хронических недугов, чтобы не допустить их рецидива во время беременности.

Соблюдая эти правила, можно предотвратить заражение опасной патологией и не допустить ее передачи здоровым людям. Поскольку вылечить недуг невозможно, единственным способом избавить мир от вируса является блокирование его распространения.

На сегодняшний день СПИД достаточно распространился среди населения и продолжает поражать человеческие организмы, так как он легко передаётся при незащищённых половых контактах, а также через кровь или от больной матери к ребёнку в процессе родов. Последнее возможно только в случаях, если женщина не соблюдает рекомендаций врачей. Стоит знать, что даже заражённая мать способна родить здорового малыша.

Как и где лечат ВИЧ-инфицированных, зависит от стадии, в которой обнаружена патология, состояния пациента, а также наличия сопутствующих заболеваний . Госпитализация показана в запущенных стадиях или в случаях, когда имеются тяжёлые вторичные болезни, требующие неотложной медицинской помощи.

Лечение ВИЧ-инфицированных проводится с помощью таких групп антиретровирусных препаратов:

НИОТ, или нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы. Данная группа включает в себя Зиновудин, Эфавиренз, Абакавир, Фосфазид, Диданозин, Ламивудин.
ННИОТ, или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Сюда входят следующие лекарственные средства: Этравирин, Невирапин, Ифавиренц, Делавирдин.
Медикаменты, подавляющие пролиферацию клеток: Оксикарбамин.
Ингибиторы вирусной протеазы: Индинавир, Ампренавир, Ритонавир, Нелфинавир, Саквинавир.

Если диагностировано заболевание ВИЧ, лечение должно назначаться исключительно опытным специалистом, так как только врач способен определить нужную дозировку медикаментов в зависимости от запущенности болезни. Также химиотерапевтические средства, перечисленные выше, сопровождаются серьёзными побочными эффектами. Именно поэтому лечение ВИЧ, СПИД должно всегда быть под контролем у специалиста.

Побочные эффекты, возникающие при лечении ВИЧ: фото

Большие дозировки антиретровирусных препаратов часто сопровождаются побочными реакциями, которые заключаются в нарушении функций жизненно важных органов человека. Что именно возникает, зависит от того, какие методы лечения при ВИЧ (СПИДе) используются.

При назначении НИОТ у больных наблюдаются следующие расстройства:

Головная боль.
Головокружение.
Абдоминальный синдром, проявляющийся в виде диареи, тошноты, рвоты, боли в животе.
Высыпания на разных участках тела.
Аллергические реакции.

При вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ) лечение предполагает применение ингибиторов вирусной протеазы. Данные препараты оказывают наиболее тяжёлые побочные влияния на организм пациента, среди них:

Ожирение (абдоминальная форма).
Сахарный диабет.
Липодистрофия, которая сопровождается холестеринемией - высоким содержанием холестерина в крови.

Рассказывая, как лечится ВИЧ-инфекция, нельзя не упомянуть о ненуклеотидных ингибиторах обратной транскриптазы, так как данные средства также активно назначаются больным. Однако они также приносят не только пользу, но и сопровождаются рядом неприятных последствий. Как правило, присутствуют те же состояния, что и при употреблении НИОТ. Однако, помимо них, при лечении болезни ВИЧ средствами из группы ННИОТ наблюдаются следующие нарушения:

Медикаментозные гепатиты, возникающие из-за высокой гепатотоксичности препаратов.
Нарушения работы головного мозга.
Головокружение, головные боли.
Мании.
Бессонница или наоборот повышенная сонливость.
Депрессии.
Гипнотический транс.
У некоторых больных наблюдается такое состояние, как сон наяву.
Галлюцинации.
Эйфория.

Учитывая все эти побочные реакции, многие пациенты задумываются, нужно ли лечить ВИЧ и когда начинать это делать? Здесь можно ответить однозначно, что антиретровирусная терапия при иммунодефиците обязательно должна присутствовать, так как даже такие тяжёлые побочные реакции не оказывают на организм настолько губительного воздействия, как сам вирус, не подвергающийся терапевтическим методам.

Методы и способы лечения ВИЧ-инфекции определяются в каждом конкретном случае с учётом особенности течения патологии. Зачастую используется монотерапия или комбинированная. Последняя даёт более благоприятный прогноз. Что касается монотерапии, то подобное лечение больных ВИЧ также применяется. Однако оно эффективно лишь в период от полугода до 18 месяцев.

Чем раньше начать лечение ВИЧ, тем больше шансов на замедление его прогрессирования и следственно - ниже риск трансформации в СПИД. Стоит отметить, что не существует универсальной схемы лечения ВИЧ-инфекции, согласно которой бы удалось сразу же приостановить развитие иммунодефицита. Если диагностирована данная болезнь, то врач периодически проводит её корректировку, так как со временем возникает привыкание к используемым медикаментам. Следственно, эффективность лечения ВИЧ значительно снижается, и он начинает вновь прогрессировать.

Виды и способы лечения ВИЧ-инфекции: иммунотерапия

Использование иммуномодулирующих медикаментов показано для стимуляции деятельности лимфоцитов, которые и страдают прежде всего при иммунодефиците. Лечение ВИЧ в России не предполагает применение данных препаратов. Объясняется это тем, что значительная гиперстимуляция наоборот еще больше влияет на повреждение иммунитета. Кроме того, некоторые его факторы способствуют ускорению репликации вируса.

Исключением являются случаи, когда при помощи антиретровирусной терапии удалось снизить количество вируса в организме до такой степени, что он не определяется клиническими анализами. Однако у взрослых подобное эффективное лечение ВИЧ является достаточно ограниченным.

Какие факторы учитывают при назначении лечения больным ВИЧ-инфекцией (СПИДом)

Перед тем, как лечить СПИД антиретровирусными препаратами, врач должен проанализировать ряд значимых факторов. К ним относятся:

Скорость прогрессирования патологии.
Сознательность больного об опасности заболевания и готовность его к терапевтическим мероприятиям, так как принудительное лечение ВИЧ не проводится. Любая медицинская помощь оказывается пациентам только по их согласию.
Степень иммунодефицита. Она определяется в зависимости от уровня CD4.
Вероятность прогрессирования иммунодефицита.
Подбор лекарственных препаратов, способных максимально замедлить развитие болезни.

Кроме того, пациентам показано превентивное лечение ВИЧ-инфекции (СПИДа). Оно предполагает использование медикаментов с целью предупреждения развития оппортунистических патологий , на сам вирус такие лекарства не влияют. Как правило, в таких случаях применяют антибактериальные средства.

Какое лечение возможно при СПИДе (ВИЧ) в крови и вторичных болезнях?

Самое эффективное лечение ВИЧ-инфекции можно проводить не только при помощи антиретровирусных медикаментов, но и препаратами, которые способствуют устранению болезней, возникших на фоне иммунодефицита.

Чаще всего больных беспокоят следующие патологические состояния:

Некоторые пациенты спрашивают: можно ли лечить СПИД? Важно знать, что данная патология полностью не излечивается, однако при правильно подобранной ретровирусной терапии удаётся максимально снизить количество вируса в организме и подавить его агрессивное влияние. В результате пациент может прожить долгую жизнь, которая мало чем будет отличаться от жизни здоровых людей.

На сегодняшний день ВИЧ считается вирусным заболеванием, которое воздействует в первую очередь на иммунную, то есть защитную, систему здорового человека. В конечном итоге, вирус приводит иммунитет к такому состоянию, при котором организм не может сопротивляться деструктивному влиянию микробов и бактерий, то приводит к образованию опухолей и развитию инфекций.

После попадания в человеческий организм, вирус переходит в стадию ВИЧ-инфекции, делая человека носителем заболевания, своеобразным инкубатором. Последний этап развития ВИЧ известен человечеству, как СПИД. Это по-настоящему опасное состояние, потому что в такой период иммунная система ослаблена настолько, что не способна сопротивляться даже самой элементарной болезни. Организм разрушается, что приводит к летальному исходу. Вирус ВИЧ чрезвычайно опасен, поскольку может долго «прятаться» в крови человека, его невозможно выявить даже с помощью специальных анализов. Инкубационный период продолжается до шести недель.

Важно понимать, что в это время ничего не подозревающий носитель инфекции может стать ее распространителем.

Существует три основных способа передачи вируса ВИЧ:

половым путем — это наиболее распространенный вариант, на него приходится более 70% случаев;
через кровь , если кровь зараженного человека попадает на кожу здорового — это приводит к необратимым процессам, поскольку на кожном покрове всегда есть микротрещинки и крошечные ранки (особенно опасны в этом отношении пирсинг и татуировки);
от матери к ребенку .

Первые признаки инфицирования

В первые недели поражения инфекцией больного сопровождают следующие симптомы: грибковые поражения на слизистых оболочках и на легких, постоянная лихорадка, повышение температуры, характерная сыпь, развитие саркомы Капоши, увеличение лимфатических узлов, усталость, отсутствие аппетита и многое другое. При первом подозрении на ВИЧ, необходимо незамедлительно обратиться к врачу и пройти все соответствующие обследования.

В качестве профилактики заболевания важно несколько раз в год сдавать кровь и мочу на анализ.

Когда заходит речь о лечении, необходимо понимать, что в настоящее время, хоть медицина и прогрессирует в этом отношении, лекарства от ВИЧ еще не создали. Впрочем, это не причина опускать руки, поскольку можно существенно сократить вирусные клетки в организме, тем самым сохраняя возможность нормальной жизнедеятельности. Помогать своей иммунной системе можно каждый день, это совсем не сложно. Стихийное народное мышление уже сейчас предлагает большое количество вариантов, укрепляющих и поддерживающих человеческий организм.

Лечение ВИЧ-инфекции

Лечение от ВИЧ предполагает несколько основных этапов:

этиотропную терапию;
снижение до минимума способности вируса к размножению;
укрепление иммунитета;
профилактику или лечение болезней, которые возникли на фоне ослабленного инфекцией организма.

Укрепление иммунитета

Рецепт 1. Квас из банановой кожуры

Первым сильнодействующим средством, которое обладает иммунноукрепляющими свойствами, является квас, сделанный с использованием банановой кожуры. Технология его приготовления проста. Понадобятся следующие ингредиенты:
кожура банана;
сметана;
сахар;
вода.
На три литра воды необходимо взять три стакана предварительно измельченной банановой кожуры, один стакан сахара и чайную ложку сметаны. Получившуюся смесь необходимо оставить в теплом месте на две недели, предварительно закрыв горло сосуда марлей. По истечении положенного срока, квас можно употреблять в пищу. Новая закваска делается после того, как квас теряет свой концентрированный насыщенный вкус.
Прием: полстакана – четыре раза в день. Рекомендуется использовать банановый квас за полчаса до завтрака, обеда, ужина.

Рецепт 2. Настойка календулы

Следующее не менее эффективное средство подразумевает использование календулы . Эту настойку можно приобрести в любой аптеке.

Система приема следующая: утро – две капли до еды, в течение дня – одна капля, вечером – две капли. Чередовать три дня употребления и один день воздержания. Принимать на протяжении пяти месяцев. Календула благотворно влияет на организм и повышает его сопротивляемость вредоносным бактериям.

Рецепт 3. Смесь подмора, прополиса и воды

Подмор — это трупы медоносных пчел

Это средство подразумевает полный отказ от алкогольных напитков. Понадобятся такие составляющие, как:
2 чайные ложки подмора;
1 чайная ложка прополиса;
0,5 литра воды.
Технология изготовления отвара проста: подмор заливаем водой и варим на медленном огне на протяжении двух часов. После этого полученную жидкость необходимо процедить и добавить туда прополис.
Прием: средство считается чрезвычайно сильным, так что усердствовать с его применением не рекомендуется. Одной столовой ложки в день после приема пищи будет достаточно.

Рецепт 4. Отвар из солодки

Считается, что отвар из солодки способен полностью восстановить нормальный состав крови и улучшить состояние иммунной системы. Составляющие:
корни солодки;
мед;
кипяток.
В четырех стаканах горячей кипяченой воды следует развести три столовые ложки корней растения и в течение получаса прокипятить полученную смесь. После того, как отвар полностью остынет, в него можно добавить три ложки меда. Принимать в пищу рекомендуется один раз в день. Количество – один стакан.

Рецепт 5. Витаминный коктейль

Это лекарство зарекомендовало себя, как очень приятное на вкус и эффективное для повышения иммунитета. Нам понадобятся:
брусника;
зеленые яблоки;
калина;
грецкие орехи;
сахар.
Для того чтобы приготовить смесь, необходимо взять полкило брусники, столько же калины, килограмм яблок и два стакана грецких орехов (предварительно измельченных). Из двух килограмм сахара делается сироп: смешанный с водой сахар варят на медленном огне. Вышеперечисленные ингредиенты необходимо залить полученным сиропом, тщательно все перемешать и разложить по отдельным банкам.
Прием: по одной столовой ложке в день сразу после пробуждения.

Рецепт 6. Раствор прополиса спиртовой

Делаем раствор прополиса в полулитре спирта. Настойка должна простоять не менее тридцати минут, при этом важно периодически взбалтывать содержимое. После этого сосуд с жидкостью необходимо поставить на несколько дней в темное сухое место. Перед измельчением прополиса необходимо некоторое время подержать его в холодильнике или погребе.
Прием полученной настойки предполагает следующую технологию: раствор употребляется перед сном, при этом через раз необходимо добавить в содержимое одну каплю йода. После недельного курса добавление йода должно производиться всего два раза в неделю.

Лечебные процедуры при ВИЧ-инфекции

Кроме многочисленных настоек и отваров, которые легко можно приготовить в домашних условиях, бороться с ВИЧ можно с помощью приятных и привычных действий, например, походом в баню. Парная баня способствует укреплению иммунитета, что так важно в борьбе с инфекцией.

Специалисты рекомендуют в качестве альтернативы приемам настоек – активное голодание. Считается, что такой ход приводит к повышению защитных свойств человеческого организма, так как он активизирует свои ресурсы и направляет их на борьбу с заболеванием. Активное голодание подразумевает полный отказ от пищи хотя бы на сутки. Для того чтобы как-то избавиться от преследующего чувства голода, разрешается пить воду с добавлением меда и яблочного уксуса.

Важным лечебным комплексом является использование натуральных продуктов для очищения человеческого организма от вируса. Данное лечение подразумевает соблюдение некоторых условий, от чего зависит успешность проводимых процедур. Если все правила будут соблюдены, то в крови зараженного постепенно повысится концентрация витаминов и микроэлементов, что значительно повысит защитные функции организма.
Прежде всего, необходимо обратить внимание на режим питания. Перед началом лечения важно систематизировать свой прием пищи, составить график, согласно которому завтрак, обед и ужин будут ежедневно проходить примерно в одно и то же время. После семи часов вечера прием пищи строго запрещается.

Важно полностью исключить из своей жизни алкогольные напитки и табак. Среди запрещенных продуктов можно отметить жирную, тяжелую, высококалорийную, острую пищу, специи, консервы, копченые продукты, тесто, сахар.

Каждый день, прежде чем лечь спать, необходимо жевать по девять грамм свежих медовых сот. То же самое нужно делать после еды.

В течение первой, четвертой и пятой недели необходимо делать влажные обертывания. Необходимо найти льняную ткань, смочить ее теплой воды и обернуть вокруг тела. Проделав эту процедуру, нужно лечь в постель и хорошенько укрыться. Важно, чтобы все тело было в тепле. В таком виде следует лежать в течение двух часов. После обертывания необходимо принять едва теплый душ. После душа важно снова поместить тело в тепло. Для этого можно использовать зимнюю одежду. Важно понимать, что все эти процедуры делаются только после разрешения врача, который ознакомлен с вашей историей болезни.

Народные средства, используемые в рамках лечения в домашних условиях, нельзя считать полноценными заменителями тем курсам, которые предлагаются в профессиональных клиниках, а потому их принято использовать только в качестве вспомогательного поддержания организма на должном уровне, способа укрепить организм и избавить его от нежелательных микробов, которые могут нанести вред человеку.

Кроме трав, медики часто советуют больным обращать внимание на такие средства, как иглоукалывание, разные виды массажа, практики йоги и даже гомеопатию. Осознание того, что полноценная жизнь возможна даже при наличии вируса ВИЧ, это значительная помощью организму в борьбе с заболеванием. Каждый день важно встречать с хорошим настроением и четким планом на день.

Видео — Лечение ВИЧ народными средствами

Возможно, будет полезно почитать: