Жировая дегенерация мышц. Мышечная дистрофия: виды, особенности, симптомы, диагностика, лечение. Симптомы и признаки

Мышечная дистрофия входит в группу заболеваний, вызывающих дегенерацию скелетных мышц и суставов. Препаратов для его лечения пока не существует, хотя есть эффективные медицинские процедуры, способные замедлить развитие заболевания. Симптомы могут быть слабо выраженными, но в тяжелых случаях болезнь ухудшает рефлексы и лишает больного способности ходить.

Разновидности мышечной дистрофии

Выявлено более 30 видов мышечной дистрофии, из них наиболее распространены 9:

• миодистрофия Дюшенна – наиболее распространенная форма, развивается преимущественно у молодых мужчин;
• дистрофия Беккера – к сорокалетию больной теряет способность самостоятельно передвигаться;
• миотония – симптомы проявляются чаще у взрослых (либо у детей в период позднего детства);
• врожденная дистрофия – диагностируется сразу после рождения или в первые месяцы жизни;
• лимб-поясная – свойственна подросткам, молодым людям (20-25 лет), затрагивает мышцы бедер и плеч;
• плече-лопаточно-лицевая – вызывает ослабление мышц лица, плечевых мышц, теряется способность поднимать руки, возникают проблемы с речью, тахикардия;
• дистальная – для заболевания характерна слабость рук и нижних конечностей;
• дистрофия Эмери-Дрейфуса – для женщин опасна параличом сердца, у детей (преимущественно мальчиков), кроме сердца, поражаются икроножные мышцы и верхний плечевой пояс;
• болезнь Шарко (и прочие дегенеративные заболевания) также могут провоцировать схожие с мышечной дистрофией симптомы.

Из этих 9 форм мышечной дистрофии наиболее часто диагностируют следующие:

1. Дистрофия Дюшенна. Симптомы проявляются в раннем детстве (до 5 лет). Болезнь диагностируют у одного из 3500 новорожденных мальчиков. Это наиболее распространенное смертельное генетическое расстройство. Женщины могут быть носителями гена, подвергшегося мутации, но сами этим расстройством не страдают. Дегенеративные изменения блокируют белок (дистрофин), поддерживающий структурные элементы мышечной ткани и клеточных мембран. Без дистрофина мышечная слабость прогрессирует, провоцируя обездвиженность и смерть.
2. Дистрофия Беккера. Хотя производство дистрофина при этом заболевании сохраняется, уровень стержневидного белка существенно ниже нормы. Мышечная дистрофия развивается к 12-летнему возрасту. Болезнь развивается медленнее, но поражения значительны: искривление позвоночника, трудности с дыханием, постоянная усталость, слабость, болезни сердца, когнитивные проблемы.

Основные симптомы дистрофии

Хотя все расстройства связаны между собой, каждый тип дистрофии вызван уникальной мутацией генов, поэтому симптомы и время проявления заболевания разнятся:

• потеря мышечной массы (проблема усугубляется с возрастом);
• поражение нижних конечностей (далее слабость распространяется на мышцы шеи, плечи, спину, грудь);
• прогрессирующее истощение;
• увеличение икроножных и дельтовидных мышц;
• снижение гибкости, выносливости, усталость;
• нарушение координации, синхронизации движений;
• падения (из-за потери координации и мышечной слабости);
• скованность суставов, боль при движении;
• замена фиброзной ткани мышечной;
• трудно приседать, наклоняться, подниматься по лестнице;
• аномальное развитие скелета (кривизна позвоночника, нарушение осанки);
• уменьшается диапазон движения (до полного паралича);
• развивается пневмония, другие проблемы с работой дыхательной системы, нарушается сердечная деятельность, что может привести к смерти (при дистрофии Дюшенна).

Дистрофия передается по наследству. Однако в 35% случаев заболевание провоцирует спонтанная мутация генов из-за нарушения выработки белка. Мужчины подвержены большему риску из-за наличия одной Х-хромосомы. Y-хромосома (ещё одна половая хромосома, имеющаяся у мужчин) не имеет копии гена дистрофина и на развитие мышечной дистрофии влияния не оказывает.

У женщин риск дистрофии уменьшается благодаря наличию двух Х-хромосом. Даже если одна из хромосом аномальна, здоровый ген может производить достаточно дистрофина. Вероятность передачи по наследству дефектного гена составляет 50%.

Диагностика мышечной дистрофии

При диагностике дистрофии проводят:

• физический экзамен – проверяется гибкость, тестируется мышечная сила, диапазон движения и другие характеристики пациента;
• электромиографию – исследуется электрическая активность внутри мышц;
• электрокардиограмму;
• биопсию мышц – позволяет установить, какой тип дистрофии развивается;
• магнитно-резонансную томографию – показывает, какие органы и ткани поражены.

Женщины могут пройти тест при планировании беременности, чтобы знать о наличии или отсутствии дефектного гена. По анализу крови можно определить наличие ферментов, связанных с аномальным развитием мышц.

Лечение мышечной дистрофии

Лечение зависит от типа дистрофии. Дистрофия Беккера и Дюшенна неизлечимы, однако есть средства, позволяющие управлять симптомами болезни. Чем больше методик комбинируется (включая диету, эмоциональную и физиотерапию, лекарственную поддержку), тем лучше результат.

Терапия может включать:

• прием стероидов (для борьбы с мышечной слабостью и снятия болевых симптомов), альбутерола (при наличии астмы), лекарств, улучшающих работу сердца (ангиотензина, бета-блокаторов), ингибиторов протонной помпы, биодобавок, позволяющих поддерживать энергию и мышечную массу;
• использование ортопедических изделий (скобы, инвалидные кресла);
• лечение патологии речи (если затронуты лицо и язык).

Естественные методы управления мышечной дистрофией

Физическая активность

Важно пытаться сохранить гибкость и силу мышц. Пассивный режим, отсутствие элементарных нагрузок усугубляют симптомы болезни, способствуют развитию осложнений и эмоционального расстройства. Для поддержания гибкости и координации тела полезна физиотерапия. Мобильность можно повысить, используя ортопедические вкладки, корсет, трость, электроскутер, коляску, можно двигаться при поддержке ассистента.

От боли в суставах, для улучшения балансировки, уменьшения тревожности, сохранения диапазона движений полезно плавание, йога, упражнения на растяжку (для страдающих мышечной дистрофией разработаны специальные практики, найти их можно в интернете или у врача).

Психологическая поддержка

Здоровая диета

Некоторые пищевые химические вещества воздействуют на геном человека и меняют структуру генов, провоцируя возникновение или прогрессирование хронических заболеваний, развитие осложнений. Воспалительные процессы поддерживает обедненная полезными веществами (или перегруженная обработанными продуктами) диета, отсутствие физической активности, стресс. Эти факторы снижают способность организма защищать клетки от дегенерации, ускоряют старение, приводят к потере плотности костной ткани.

Противовоспалительная диета хоть и не сможет исцелить от мышечной дистрофии, но существенно замедлит прогрессирование болезни. Такой рацион уменьшает воспаления, подщелачивает организм, снижает уровень глюкозы, помогает вывести токсины, обеспечивает питательными веществами.

Принципы питания:

• замена «плохих» жиров «хорошими» – отказ от гидрогенизированного масла (соевого, рапсового), трансжиров, введение полезных насыщенных и ненасыщенных жиров (оливкового, подсолнечного, кокосового, льняного, кунжутного масла, авокадо, омега-3 жиров);
• выбор органических мясопродуктов (без антибиотиков, гормонов);
• исключение рафинированного сахара и глютена.

Лучшие противовоспалительные продукты — листовые овощи, китайская капуста, сельдерей, свекла, брокколи, черника, ананас, лосось (дикий), костный бульон, грецкие орехи, куркума, имбирь, семена чиа.

Кроме чистой воды, полезны травяные чаи, свежевыжатые соки, натуральный лимонад, морс, квас. Из молочных продуктов допустимо оставить в меню козье молоко (сыр, йогурт из него), овечий сыр.

Важно исключить вероятность попадания в организм токсинов не только из пищи, но и из бытовой химии, косметики, выбирая натуральные средства.

Добавки, поддерживающие мышечную ткань

По назначению врача, при мышечной дистрофии можно использовать следующие биодобавки:

• аминокислоты (карнитин, коэнзим Q10, креатинин) – способствуют выработке белка, необходимого для поддержки мышц;
• глюкозамин и хондроитин – борются с суставной болью;
• антиоксиданты (витамины С, Е, А) – полезны для сердца, суставов и мышц;
• зеленый, матча чай (экстракты) – поддерживают энергетический уровень;
• омега-3 кислоты, рыбий жир – противостоят воспалениям;
• пребиотики – улучшают пищеварение.

Эфирные масла

Уменьшить отек, снять боль и другие симптомы, вызванные дегенерацией мышц, тканей и суставов, помогает масло мяты, ладана, имбиря, куркумы, мирры. Эффективно при лечении депрессии, для снятия тревожности масло лаванды, ромашки, грейпфрута, сандалового дерева. Можно добавлять масло по капле в диффузор увлажнителя воздуха, принимать на его основе ванны и использовать для массажа.

При обнаружении любых тревожных признаков (онемении лица, нарушении речи, походки, внезапной слабости, снижении гибкости) необходимо пройти обследование. Раннее вмешательство позволит затормозить развитие болезни и уменьшить негативное влияние симптомов мышечной дистрофии на качество жизни.

СТАТЬИ ЭТОЙ ТЕМАТИКИ ДОЛЖНЫ ЧИТАТЬСЯ НЕ ТОЛЬКО БОЛЬНЫМИ МИОПАТИЕЙ, НО И ИХ РОДСТВЕННИКАМИ, БЛИЗКИМИ, ДРУЗЬЯМИ, ОДНОКЛАСНИКАМИ (ДАЖЕ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ). ЧТОБЫ ПОНИМАТЬ, ЧТО РУКА ПОМАГАЮЩАЯ БОЛЬНОМУ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ ТОЛЬКО СИЛЬНОЙ, НО И НЕЖНОЙ. НО И БРАТИКИ-МИОПАТИКИ ДОЛЖНЫ ВЕСТИ СЕБЯ ДОСТОЙНО (НУ ХОТЯ БЫ ПО ВОЗМОЖНОСТИ)!!!

Хайме Хиль, Антонио Альбарран

Мышечная дистрофия

Всех нас, и самих инвалидов, и их близких и друзей, беспокоят, как нынешние проблемы, так и проблемы, связанные с будущим. Особенно это относится к тем, кто страдает миопатией, иначе мышечной дистрофией, болезнью, которая является неизлечимой и прогрессирующей.

Усилить контроль за состоянием таких больных, разработать методы задержания хода болезни и добиться пусть частичного улучшения их здоровья — это, несомненно, благородная задача, ждущая своего решения.

Для начала полезно сделать обзор истории открытия мышечной дистрофии. Таким образом, узнав о том, что уже известно, мы будем иметь представление о современных исследованиях в области этой болезни и на что можем надеяться в будущем.

Глава 1. НЕМНОГО ИСТОРИИ

1. Причина в нервах

В течение долгих лет считалось, что разрушение мышц или прогрессирующая мышечная слабость происходит из-за недостаточного функционирования нервной системы. Согласно распространенным тогда теориям, пораженные нервы не способны активизировать мышечную ткань. До конца Х1Х века медики не допускали и мысли, что могут возникать болезни, которые нарушают нормальную деятельность мышц, не затрагивая нервы.

В то время были выявлены различные группы нервномышечных заболеваний. Многие из них, к сожалению, часто имели тяжелые последствия. Другие относительно менее тяжелые заболевания почти не прогрессировали. Некоторые поддавались лечению при помощи соответствующих медикаментозных средств.

В 1830 году шведский хирург Чарльз Белл дал первое описание болезни (клиническое), известной сейчас как мышечная дистрофия (МД), подтвердив, что причина ее в недостаточности неврогенетических функций (то есть нервного происхождения).

2. Болезнь нервная или мышечная?

Позднее, в 1850 году, французский врач Франсуа Амилькар Аран привлек внимание медиков к целому ряду факторов, характеризирующих слабость и прогрессирующую атрофию мышц.

Два года спустя другой француз, Эдуар Мерьен, провел обследование четырех братьев, которые страдали ярко выраженным разрушением мышечной ткани. При обследовании он отметил, что были дегенерированы и полностью замещены скоплениями каких-то крупинок и жира, тогда как нервы и спинной мозг оставались без патологических изменений. Однако он, по непонятной причине, отказался от своего открытия и назвал болезнь н е р в н о — м ы ш е ч н о й а т р о ф и е й. Несмотря на явное противоречие такого диагноза и его несоответствие с данными исследований самого ученого, сделанное им заключение было признано другими исследователями как неоспоримое.

Почему же медики того времени продолжали утверждать, что эта болезнь происходит от нервов? Вероятно, единственная причина состояла в тогдашнем превосходстве школы французской неврологии, под началом Жана Мартэна Шарко. Мировая слава этого знаменитого клинициста сделала Париж «медицинской Меккой».

Несмотря на те скудные познания, которые имелись в области нарушений моторики (ведь еще не существовало понятия о рефлексах, не велись исследования проводимости спинного мозга), в середине XIX века Шарко и его последователями были выделены в отдельную основную категорию все болезни, симптомами которых являлись разрушение или слабость мышц. И этой группе заболеваний они дали название «прогрессивный паралич».

3. Гениальный Дюшенн

Даже первооткрывателю в неврологии Г.Б. Аман Дюшенну не удалось избавиться от непреодолимого влияния идей Шарко.

Дюшенн описал в 1849 году одну из форм прогрессирующей нервно-мышечной атрофии, возникшую от недостаточности функций периферических нервов, — указывая, что болезнь началась с поражения рук и плечевого пояса, а затем постепенно распространялась на туловище и нижние конечности. В дальнейшей стадии больной мог умереть от какого-нибудь легочного заболевания в результате ослабления мышц дыхательной системы. Поскольку это сообщение Дюшенна было впоследствии опубликовано Араном, данная форма нервно-мышечной атрофии стала известна как Аран-Дюшенновская.

Дюшенн сделал большее. Он стал первым исследователем, открывшим метод электростимуляции мышц и других органов, исключающий прокалывание кожи электродами. Таким образом, одновременно стало возможным изучение сокращений мышц и различных других мышечных функций. Дюшенн также изобрел замечательный инструмент для взятия образцов мышечной оболочки.

4. Заболевание мышц

Итак, мы приближаемся к более точным сведениям об этой болезни.

В 1890 году немецкий врач Вильгельм Эрб опубликовал несколько монографий, где описывались сходные точки зрения на различные формы болезни, названной им «прогрессирующая мышечная дистрофия». Он указал на на четыре ее разновидности (три из которых появляются в детстве и подростковом периоде и одна — в зрелом возрасте) и снабдил текст рисунками деформаций, вызываемых каждой из них.

Эти четыре разновидности отличались друг от друга по таким признакам: по возрасту, в каком началась болезнь, по распространенности мышечного поражения и по тому, как быстро болезнь прогрессирует. Указанные разновидности обьединял один и тот же патологический процесс, то есть клиническая картина: начальный симптом ослабления мышц в области таза или плечевого пояса, характерная походка, наличие особых деформаций и прогрессирующее развитие болезни.

Эрб был убежден в том, что все это являлось следствием какого-то нарушения мышечного покрова.

В 1909 году Ф.А.Льевени и Л.Крайстлер, два североамериканских врача из Монтефьорской больницы Нью-Йорка открыли впервые биохимическое отклонение при мышечной дистрофии, а именно присутствие к р е а т и н а (производного аминокислот, которое накапливается в мышцах) в моче зачительно увеличивается после введения в желудок больного веществ, называемых протеинами. Исследования метаболизма креатина у больных мышечной дистрофией в дальнейшем проводились с тестом на усвояемость креатина. Этот тест применяется и теперь для определения болезней, связанных с поражением мышц. О нем мы поговорим позже.

5. Болезнь, передающаяся по наследству

Наследственный характер этого заболевания становится все более очевиден. Но в 1950 году доктор Ф.Г.Тейлер из Университета в Медицинском центре штата Юта точно установил наследственные законы при некоторых тяжелых случаях мышечной дистрофии. В этих немногих случаях, когда в истории семьи больного никто не страдал мышечной дистрофией, речь шла о появлении в ходе спонтанной у самого пациента болезнетворных генов. Они могут обнаружиться у него при интенсивном облучении Х-лучами, при ядерном облучении, а также под воздействием других еще неизученных факторов.

6. На что можно надеяться?

Значение приведенных выше диагнозов в решение проблемы мышечной дистрофии в настоящее время нельзя недооценивать. Для человека с мышечной дистрофией, знающего, что его болезнь стабилизирована или развитие ее удается сдерживать, правильный диагноз крайне необходим. Многие больные очень часто сетуют на скудость информации об этом заболевании. Верный диагноз открыл бы такому человеку глаза на самого себя, дал бы ему надежду на лучшую жизнь. Даже если впереди трагическая развязка, замедленное течение болезни позволит человеку приспособиться к прогрессирующей инвалидности и развить множество возможностей, которые иначе могли бы остаться втуне.

За последние десятилетия исследования в области заболеваний мышц значительно расширились. Опыты на животных, достижения биохимии и генетики постоянно дают больше и больше сведений, помогающих лучше узнавать причины прогессирующей мышечной дистрофии. Некоторые думают, что мы находимся на пороге важных открытий. Нам не хотелось бы безответственно внушать кому-то надежду на «чудодейственное» лекарство, по которому вздыхает сейчас столько больных. Тем не менее будет справедливым надеяться, что лучшее знание причин болезни позволит найти средство для ее контроля и поддержания на определенной стадии, чтобы она не могла развиваться дальше, — если нельзя пока говорить о полном излечении.

7. Два важных вывода

Из краткого исторического обзора, который мы с вами только что совершили, можно сделать два вывода.

а) дистрофия имеет мышечное происхождение, то есть не является следствием недостаточности функции нервов, как считалось в течение многих лет, а происходит из-за повреждения мышечной оболочки.

b) прогрессирующая мышечная дистрофия передается в основном по наследству (только форма болезни под названием мышечная дистрофия позднего выявления, похоже, не связана с наследственностью). Об этой стороне проблемы поговорим в следующей главе.

Глава 2. МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ЯВЛЯЕТСЯ НАСЛЕДСТВЕННОЙ

К такому заключению мы подошли в предыдущей главе после небольшого экскурса в историю. Оно, разумеется, не радует и воспринимается с трудом. Во-первых, потому что никому из нас не доставляет удовольствия признаваться в том, что в нашей семье есть те или другие проблемы. Во- вторых, потому что больные испытывают справедливую потребность продолжиться в детях, которые называли бы их папой и мамой, — но угроза произвести на свет новых дистрофиков ставит перед ними неразрешимую преграду.

В любом случае нам представляется возможным предложить некоторую информацию на эту тему, чтобы не прятать голову в песок (так делают страусы, когда хотят уйти от пугающей их действительности) и не давать больным повода к чрезмерному беспокойству.

Мы должны пояснить, что существуют два основных типа наследственности:

а) А в т о с о м н а я н а с л е д с т в е н н о с т ь, то есть, когда наследственные признаки передаются не половыми, а другими хромосомами. Так бывает, если родители являются носителями болезни, но сами при этом здоровы (в основном, они имеют здоровых детей, однако и в этих семьях бывают отдельные случаи появления заболевания). С помощью статистики можно определить, что каждый четвертый ребенок, независимо от пола, будет страдать этой болезнью. Такая передача очень обычна при большинстве форм дистрофии, кроме той, которая называется Дюшенновской. О ней будет сказано ниже.

b) П о л о в а я н а с л е д с т в е н н о с т ь. Речь идет о такой наследственности, при которой мать, оставаясь здоровой, является носительницей болезни. В соответствии со статистикой можно утверждать, что ее сыновья будут страдать дистрофией, а дочери также станут здоровыми носительницами болезни. Это обычная форма наследования детского паралича Дюшенна, или Дюшенновской болезни. Только в этом случае будет правильным часто повторяемое высказывание по поводу прогрессирующей мышечной дистрофии о том, что «механизм ее наследственности связан с полом».

1. Краткое пояснение

Наши читатели простят нам, что мы в своих объяснениях пользуемся довольно сложным языком. Нам хотелось бы давать их другими, более простыми словами, но это не представляется возможным. Поэтому тем, кому предназначена эта книга, потребуется небольшое усилие. Итак, не пора ли нам углубиться в суть темы?

Постараемся понять, как происходит процесс размножения.

В каждой клетке существуют две серии хромосом, которые образуют гомологические пары. Эти две — а они могут быть одинаковыми по форме и размерам — названы половыми, тогда как остальные пары гомологических хромосом, которые идентичны и у самки и у самца, получили название автосом. Так например, в клетках человека содержится двадцать две пары автосом и лишь одна пара половых хромосом.

У самок млекопитающих (человек, как известно, тоже принадлежит к этому классу) половые хромосомы идентичны и называются хромосомами Икс. У самцов же пара половых хромосом образована одной хромосомой Икс, похожей на таковую самок, и другой, более мелкой, названной хромосомой Игрек. Следовательно, женский пол определяется наличием хромосом Икс-Икс, тогда как мужской считается определенным, поскольку его половые хромосомы Икс-Игрек.

Хромосомы Икс являются носителями генов. Напротив, хромосома Игрек играет менее важную роль в наследственности.

Можно легко понять, что все «рецессивные» гены, находящиеся в паре хромосом Икс, проявляются в половой наследственности, потому что у самок их действие часто бывает скрыто доминирующим , имеющимся во второй хромосоме Икс. У самцов они иногда выявляются в фенотипе (фенотип — способ проявления генов), так как единственная хромосома Икс, существующая в их генах, лишена гомологической хромосомы, где мог бы находиться доминирующий ген.

Чтобы понять механизм наследственности, точнее передачи информации, нужно иметь в виду, что хромосома Икс является носителем «рецессивного» гена возбудителя болезни.

Предположим, что женщина является носительницей данного гена Икс-Икс и у нее не возникает заболевание, потому что здоровый ген (находящийся во второй Икс хромосоме) доминирует, иными словами, берет верх над больным (находящимся в первой Икс хромосоме). Она выходит замуж за здорового мужчину (Икс-Игрек). Возможные комбинации, которые могут обнаруживаться у детей в результате такого брака, показаны на следующей схеме:

ХХ ХУ ХХ ХУ

Как можно видеть, половина потомства мужского пола будет здоровой (Икс-Игрек), другая половина станет дистрофиками (Икс-Игрек). Тогда как из потомства женского пола половина будет здоровой (Икс-Икс), а другая половина будет являться носителями болезни (Икс-Икс), но ее признаки у них не обнаружатся.

Иначе говоря, в ядре каждой клетки женщины есть две хромосомы Икс, одна дается ей от матери, другая — от отца. В ядре каждой клетки мужчины есть только одна хромосома Икс, которая дается от матери, и маленькая отцовская хромосома Игрек. Здесь-то и заключена сущность проблемы. Дело в том, что в маленькой хромосоме Игрек может находиться лишь ограниченное число генов. Следовательно, в мужской хромосоме Икс содержится наибольшее количество генов, в том числе и «рецессивные» гены. Если в хромосоме Игрек нет алели (пары генов, определяющей характер), которая доминирует и устраняет действие «рецессивной» алели в хромосоме Икс, то создаются условия передачи заболевания.

ХХ ХХ ХУ ХУ

Из приведенных данных становится ясно, почему Дюшенновская мышечная дистрофия (передаваемая «рецессивным» геном, находящимся в одной из материнских хромосом Икс) клинически проявляется только у потомства мужского пола. У женщин не развивается явных симптомов болезни, так как они имеют доминирующий ген в своей второй хромосоме Икс, что обуславливает нормальное развитие у них мышечной системы. Однако женщина является носительницей заболевания. В этом случае практически каждый из ее сыновей будет иметь 50% возможность заболеть дистрофией, тогда как каждая из дочерей будет иметь такую же возможность стать носительницей этого заболевания.

Необходимо также подчеркнуть, что сыновья женщины, носительницы, которым посчастливилось избежать болезни, не будут передавать своим потомкам Дюшенновскую мышечную дистрофию и «рецессивный» ген, вызывающий это заболевание.

2. Некоторые выводы

а) Практически все формы мышечной дистрофии имеют генетическое, или наследственное, происхождение, хотя это не означает, что предки либо потомки больного должны непременно страдать данным недугом. В отдельных случаях, когда болезнь начинается в детстве, она передается внешне здоровыми матерями, а клинически проявляется у детей мужского пола.

b) Но чаще всего потомство больных дистрофией бывает так или иначе подвержено этому заболеванию (у одной его части проявляются клинические симптомы дистрофии, другая же является ее носителем и передает болезнетворные «рецессивные» гены дальнейшим потомкам). Это требует от больных большей ответственности, если они решают иметь детей. На сегодняшний день возможно предложить определенный тест на определение степени наследования Дюшенновской мышечной дистрофии (широко используется с этой целью энзимный анализ). Подобным же способом устанавливают носителя этой болезни. Любой из проконсультированных нами больных согласен с тем, что такой анализ должен стать обязательным для тех, кто собирается вступить в брак или хотел бы это сделать.

с) Когда речь идет о наследственной передаче заболевания, отнюдь не имеется в виду, что предки и ближайшие потомки больного также должны быть дистрофиками. Часто в среднем до и после появления первого больного в семье проходит несколько поколений, у которых нет клинических признаков заболевания.

Приведенные здесь факты не указывают на какое-либо отклонение в половой активности больных мышечной дистрофией. Проблема касается только наследования заболевания их потомством. И в этом смысле нам представляется важным, чтобы больные мышечной дистрофией были детально проинформированы врачами и смогли со всей ответственностью выбирать, иметь или не иметь детей.

Глава 3. СУЩЕСТВУЕТ МНОГО ФОРМ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ

Как ни покажется странным, сведения об этой болезни очень скудны. Один , которого мы консультировали, говорил об этом так: «Уверяю, что у меня нет никакого представления ни о тех, кто тоже страдают дистрофией мышц, ни о возможностях лечения, ни о связи, которую может иметь заболевание с половой активностью. Я даже не знаю о том, что у дистрофии могут существовать различные формы. Врачи никогда не рассказывали мне обо всем этом подробно, да я и не настаивал, не просил их о такой информации, хотел з н а т ь, н е у з н а в а я. То есть я, конечно, что-то узнавал, но без настойчивости».

Эта нехватка информации о болезни, которая в основе своей является неизлечимой (как правило, удается лишь контролировать и сдерживать ее течение), представляется нам фактом, достойным глубочайшего сожаления.

Огромное разнообразие форм мышечной дистрофии, из которого мы приводим здесь только самые основные, требует сделать простейший вывод: каждый больной имеет право на то, чтобы ему поставили диагноз именно той формы мышечной дистрофии, которой он страдает. Это легко сказать, но гораздо трудней осуществить на практике. Не хотим ли мы невозможного? Ведь обычно считается, сколько людей, столько и мнений. В нашем случае, увы, сколько врачей, столько и диагнозов.

Будет ли хорошо, если каждый больной примется определять свой диагноз, согласно описанию, даваемому нами на последующих страницах? Во-первых, никто не может быть опытным врачом самому себе. Во-вторых, в условиях дефицита информации, как самим больным, так и их близким и друзьям, будет все-таки нелишним обратить внимание на сведения, имеющиеся в этой книге.

1. Псевдогипертрофическая форма (болезнь Дюшенна)

Механизм наследственности обусловлен «рецессивным» геном, зависимым от пола и передаваемым женщиной. Ген вызывает заболевание у потомства мужского пола. У 50% мальчиков могут проявляться клинические симптомы этого заболевания, тогда как 50% девочек могут стать носительницами анормального гена.

Первичные признаки данного заболевания возникают в возрасте от двух до шести лет. Они могут появиться вскоре после рождения ребенка. Диагноз можно установить и до того, как возникнут первые, начальные клинические симптомы, при помощи энзимного анализа крови, биопсии и электромиографии.

Первичные поражения мышц: в начале заболевания поражаются мышцы близкие к области таза, что ведет к нарушениям осанки (лордоз), походка становится качающейся, возникают трудности при спуске и подъеме по лестнице. Через несколько лет также поражаются мышцы плечевого пояса.

Отличительные признаки: мышечное расширение (Псевдогипертрофия) наблюдается в области голени. Оно вызвано большими отложениями жира, которое увеличивается по мере атрофии мышечной ткани.

Прогрессирование болезни протекает быстро, без ремиссий. При этой форме дистрофии оно очень обычно и коварно. Смерть наступает через десять или пятнадцать лет после появления первых клинических симптомов. Однако, применяя , такие больные могут прожить значительно дольше. Иногда на последней стадии заболевания у больных отмечаются психические расстройства.

ПРИМЕЧАНИЕ :

В последние годы имеются данные о более благоприятном исходе болезни при некоторых случаях единокровного родства, когда налицо все симптомы, характеризующие Дюшенновскую дистрофию. Подобно описанной выше классической форме, эти случаи напрямую связаны с половой наследственностью и их часто отличает псевдогипертрофия мышц голени. Тем не менее до сих пор невозможно определить, являются ли они разновидностями Дюшенновской дистрофии или представляют собой сходные с ней по симптоматике заболевания.

2. Лицевая, или лопаточно-плечевая форма (болезнь Ландузи-Дежерина)

Механизм ее наследственности объясняется доминирующей автосомой, передаваемой кем-нибудь из предков. Болезнь поражает, как мужчин, так и женщин. Она возникает у 50% детей.

Первичные клинические симптомы, в основном, проявляются в первые годы подросткового периода, а в отдельных случаях с 24 до 26 лет.

Как указывает название болезни, она в первую очередь поражает мускулатуру лица и мышцы плечевого пояса. Неподвижность лица, трудности, испытываемые больным при поднятии рук над головой и при наклонах верхней части туловища вперед, — вот главные признаки, характерные для этой формы мышечной дистрофии.

Прогрессирование болезни, как правило, может идти очень медленно, с относительно долгими периодами задержек. Из всех форм мышечной дистрофии эта, пожалуй, одна из наиболее легких. Продолжительность жизни больного почти не сокращается, хотя в конце концов он становится совершено беспомощным. Как скоро это произойдет, сказать трудно.

3. Лодыжечная форма (включающая ювенильную лопаточную форму, болезнь Эрба)

Механизм наследственности определяется рецессивной хромосомой. Часто аномальный ген присутствует у обоих родителей, и тогда дети не страдают дистрофией. Но когда его имеет только один из родителей или кто-либо из более дальних предков, болезнь проявляется в следующем процентном выражении: у 25% детей будут клинические симптомы болезни, 50% из них будут здоровыми, но носителями аномального гена, и 25% окажутся полностью лишены этого наследственного недуга. Подвержены ему в равной степени, как мужчины, так и женщины.

Первичные признаки заболевания могут отмечаться с конца первого и до третьего десятилетия жизни.

Сначала при этой форме болезни поражаются мышцы близкие к тазовой области и области предплечья. Бывает некоторая слабость икроножных мышц.

Прогрессирование изменчиво. Иногда оно бывает очень замедленным, иногда же, наоборот, наступает быстро, но не настолько быстро, как при Дюшенновской дистрофии. подчас бывает минимальной, и больные могут достигать преклонного возраста.

4. Мышечная дистрофия позднего проявления

Механизм наследственности не установлен. Как известно, данной форме заболевания подвержены и мужчины и женщины. В настоящее время существует мнение, что она не является наследственной.

Первичные клинические признаки болезни возникают на четвертом и пятом десятилетии жизни.

В первую очередь страдают мышцы, прилежащие к области таза.

Прогрессирование также изменчиво. В одних случаях наступает медленно, в других очень быстро.

5. Миотоническая дистрофия (болезнь Штейнерта)

Механизм наследственности обусловлен доминирующей хромосомой, передающейся кем-либо из предков. Болезнь возникает в равной степени, как у мужчин, так и у женщин. Вероятность случаев такова, что этой формой дистрофии страдает 50% потомства. Однако возможно, что полный синдром не наблюдается у всех членов семьи, пораженной этим заболеванием.

Первичные клинические симптомы обычно появляются в подростковом периоде, хотя симптомы миотонии могут возникать и в зрелости.

При первичном поражении мышц бывает ригидность конечностей, особенно во время нахождения на холоде. Это — один из верных признаков данной формы дистрофии. Также больному бывает трудно разжать сжатые в кулак пальцы.

Прогрессивность болезни Штейнерта такова, что тяжелая инвалидность наступает между 15 и 20 годами после появления первичных клинических симптомов. Мало случаев, когда больные достигают преклонного возраста.

БОЛЕЕ РЕДКИЕ ФОРМЫ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ

Врожденная мышечная дистрофия. Возникает при рождении. Так же как при неврологическом заболевании, называемом «болезнью Вердинга Хофмана», когда мышцы новорожденного еще так малы, слабы и явно гипотоничны, создаются условия для быстрого прогрессирования дистрофии за довольно короткий срок.

Глазнично-горловая дистрофия. Коварное, быстро прогрессирующее заболевание, которое, как правило, возникает у взрослых. В первую очередь оно поражает наружные глазные мышцы, в болезненный процесс часто вовлекаются и мышцы гортани. Миопатическое выражение лица и особенно непроизвольное опускание верхних век — основные симптомы этой формы, сходные с миостенией.

Дистальная дистрофия. Ее главной особенностью является изначальное поражение основных мышц туловища, которое происходит одновременно с атрофией мышц голени. Это заболевание нервного происхождения. Встречается оно очень редко. Главным образом, им страдают большие семьи. В Швеции число случаев указанного заболевания довольно велико. Причина его по сегодняшний день остается невыясненной.

К врожденным миопатическим дистрофиям относятся и такие заболевания, как митохондрическая миопатия, миопатия митобулярная и идиопатическая. Их основным признаком является то, что они поражают всех членов семьи и вызывают у них общую мышечную слабость. В большинстве случаев эти формы мышечной дистрофии не прогрессируют.

Глава 4. ГОРАЗДО ВАЖНЕЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ…

Профилактика важна при всех болезнях, но крайне необходима в случае мышечной дистрофии. Скольких страданий вы сможете избежать!

Больной мышечной дистрофией, убедившись, что в настоящее время не существует лечения этого заболевания, тотчас настаивает на необходимости раннего обследования и прогноза своего состояния. Ведь это поможет ему спланировать соответствующим образом на будущее свою трудовую деятельность, положение в обществе, досуг и многое другое.

Короче говоря, это означает следующее: когда удается во- время определить, что развивается дистрофия, потенциальный больной может получить профессию с учетом его ограниченных возможностей в будущем, он может завязать дружеские и брачные отношения, которые останутся незыблемыми даже в том случае, если он станет полным инвалидом. Таким образом, больной сумеет не порывать своих связей с обществом, и прогресс заболевания, больший или меньший, не сможет обречь его на удручающее одиночество.

Это означает также, что если нельзя избежать болезни, то возможно хотя бы сдержать ее наступление или замедлить прогрессирование. В то же время больной сможет приспосабливать свою психику к несколько иному ритму жизни, но ему незачем лишать себя доступных удовольствий и быть закомплексованным.

Разумеется, многие больные мышечной дистрофией теперь не получили возможности своевременного обследования. Вызвано ли это нехваткой материальных средств или полным невежеством их самих и их близких, или причина в том, что наши медицинские учреждения очень далеки от того, чтобы предоставлять услуги по раннему прогнозированию течения болезни? Вероятно, тут всего понемногу.

Информация, которую мы предлагаем дальше, открывает, как перед самими больными, так и перед их близкими и всеми гражданами, возможные пути ранней диагностики заболевания, она позволяет настаивать на том, чтобы эти диагностические методы были доступны каждому. Создавайте свои ассоциации либо присоединяйтесь к нам. Пусть будущее не станет кошмаром для последующих поколений больных мышечной дистрофией.

ЧЕМ РАНЬШЕ, ТЕМ ЛУЧШЕ

Разумеется, быстро поставить диагноз можно по первым клиническим симптомам. Но если распад мышечных волокон зашел слишком далеко, наблюдаемые изменения в тканях являются минимальными, что в большой мере затрудняет постановку диагноза.

На начальных стадиях заболевания биохимические и структурные изменения выражены очень ярко и могут определяться, как при помощи электронного микроскопа, так и посредством энзимного анализа. Таким образом удается отличать распад нервных тканей от первичного поражения мышц и вторичной атрофии, а также определять различные формы мышечной дистрофии.

Правильный отличительный диагноз позволяет: а) Применять курс медикаментозного лечения, который соответствует данной форме заболевания. b) Назначать в некоторых случаях комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии для поддержания функций здоровых мышц и замедления деструктивного процесса. с) Проводить генетические обследования в семьях, где есть больные, с целью установления при помощи анализов наличия наследственного фактора.

История семьи

Так как все дистрофические заболевания в той или иной степени определяются фактором наследственности, знание о подобных случаях болезни у кого-нибудь из предков помогает установить диагноз.

Биопсия

Биопсия — это изъятие хирургическим путем кусочка ткани пораженной мышцы. Такой кусочек ткани станет химическим препаратом и будет исследован под микроскопом, чтобы установить, какие изменения произошли в мышцах.

Электромиограмма

Электромиограмма — исследование очень похожее на электрокардиграмму, но с той разницей, что для его проведения в мышцы, проверямые на дистрофию, вводятся маленькие электоды в форме иглы.

Анализ на креатин

Когда есть распад мышечной ткани, в крови и моче накапливаются вещества, которые мышцы не могут усваивать. Одним из вернейших показателей подобного нарушения обмена веществ в мышцах является высокое содержание креатина в моче (как мы уже говорили, креатин — это производное аминокислот, которое обычно содержится в мышцах) и низкое содержание креатинина (продукта распада при метаболизме креатина). При дистрофии наблюдается избыточное количество креатина в моче. Однако не усваиваемый креатин также указывает и на многие другие нервномышечные заболевания. Вот почему этот анализ нельзя считать основным в постановке диагноза, а лишь дополнительным, указывающим на то, что есть разрушение мышечной ткани.

Энзимный анализ сыворотки крови

В нормальном состоянии мышцы содержат все клеточные компоненты в мембранах. При дистрофии, когда мышечная ткань разрушается, мембраны клеток становятся чересчур проницаемыми, и вещества, содержащиеся в клетках, фильтруются и поступают в кровь, где их количество может быть гораздо выше нормы. Одним из самых обычных методов установления диагноза служит количественный анализ мышечных энзимов в пробах сыворотки крови. Содержание энзимов в крови повышается сверх нормы в течение начальных стадий дистрофии, задолго до появления первичных клинических симптомов. Но их количество имеет тенденцию к уменьшению по мере того, как обостряется процесс распада мышечных тканей. Возможно, так происходит благодаря немногим сохранным мышцам. Это подчеркивает необходимость ранней постановки диагноза на той стадии болезни, когда биохимическая картина наиболее четкая. Самым важным энзимом в диагностике мышечной дистрофии является креатинофосфокиназа (СК).

Другие энзимы

Также очень важным с точки зрения диагностики может стать повышенное содержание в сыворотке крови таких энзимов, как альдолаза, дегидрогеназа лактика (LDH), трансаминаза глютамика оксалацетика (GOT) и так далее.

Тест на креатинофосфорокиназу (CK)*

Из всех перечисленных форм мышечной дистрофии Аран- Дюшенновская считается самой тяжелой. Поэтому подробнее остановимся на объяснении теста, который, помимо всего прочего, позволяет выявлять женщин- носительниц этой формы дистрофии.

Существует 50% вероятность, что мужское потомство женщины-носительницы будет страдать мышечной дистрофией Дюшенна. Тест на СРК позволяет определять женщин-носительниц. СК — это английская аббревиатура, которой ученые часто пользуются для обозначения энзима «креатин фосфокиназа». (В настоящее время аббревиатура СК употребляется чаще, чем прежняя СРК.)

Энзимами являются вещества протеины, выступающие в роли особых катализаторов. Они находятся во всех клетках и способствуют активизации основных жизненно-важных процессов. Их функции катализаторов ускоряют реакции, без которых невозможны биохимические изменения в клетках и тканях. Таким образом, они могут служить и для определения продолжительности ускоряемых ими реакций. СК участвует в метаболизме, то есть в обмене веществ в мышцах. У человека большие запасы СК находятся в скелетных мышцах.

При мышечных дистрофиях увеличивается проницаемость клеточных мембран в мышцах. В нормальном состоянии клеточные мембраны пропускают продукты распада и задерживают цельные молекулы, как например молекулы энзимов. Когда же мембрана теряет эту избирательную способность, энзимы, которые должны задерживаться, ускользают, и их количество в сыворотке крови значительно возрастает. Высокий уровень содержания в крови энзима СК служит одним из важнейших признаков для постановки диагноза болезни Дюшенна. При других формах мышечной дистрофии содержание энзима СК в сыворотке крови бывает не столь велико (Мышцы, пораженные дистрофией, теряют также и другие энзимы, но ни один из них не является таким важным для диагноза, как СК).

Уровень СК в сыворотке крови также очень высок и у женщин носительниц болезнетворного гена, но не настолько, как у больных дистрофией.

Известно, что существует 50% вероятность того, что мужское потомство женщины-носительницы будет болеть Дюшенновской мышечной дистрофией. Поэтому те женщины, которые знают о том, что в их семьях отмечались случаи такого заболевания, — это могут быть, как сестры и другие близкие родственницы больных, так и более дальние, например, тети и двоюродные сестры по материнской линии, — должны в обязательном порядке пройти тест на СК. Нужно добавить, что этот тест не выявляет носительниц других форм мышечной дистрофии.

Тест безболезнен. Он состоит в том, что из вены на руке женщины с подозрением на болезнетворный ген берут небольшую пробу крови (5 c.cm. или меньше). Ее сыворотку используют для определения путем клинического анализа уровня содержания энзима СК. Эффективность теста составляет приблизительно от 70 до 80% .

У женщин носительниц дистрофии Дюшенна, как правило, не возникает никаких клинических признаков этого заболевания, хотя в некоторых случаях могут наблюдаться такие симптомы, как небольшое увеличение мышечной массы, и возможна до определенной степени слабость мышц, которая никогда не прогрессирует.

Конечно, у носительниц Дюшенновской болезни проявляется определенная мышечная патология. Если исследовать пробу их мышечной ткани под электронным микроскопом, то можно обнаружить аномальную разрозненность мышечных волокон наподобие той, которая встречается у мужчин с этой болезнью в доклинической стадии. Женщины, имеющие такую мышечную аномалию, страдают так называемой субклинической формой мышечной дистрофии, которая не прогрессирует. Должно быть поражено 50% мышечной ткани прежде, чем мышцы потеряют положенные им функции.

Эффективность теста больше у молодых женщин, чем у находящихся в зрелом возрасте, поскольку уровень СК с возрастом понижается, как у больных, так и у носителей дистрофии Дюшенна. Нужно добавить в заключение, что тест с отрицательным показателем не исключает полностью вероятность того, что женщина может быть носителем болезни.

Возвращаемся к тому, с чего начали

Теперь вернемся к началу этой главы, чтобы еще раз напомнить: мышечную дистрофию необходимо предупреждать. Своевременный диагноз не устранит болезнь, но в значительной степени уменьшит ее последствия.

Давайте же используем все средства, имеющиеся в наших руках, чтобы избегнуть ненужных страданий самим и помочь избавиться от них последующим поколениям. Все мы имеем право на лучшее будущее.

Глава 5. НО НУЖНО ТАКЖЕ ЛЕЧИТЬ (ИЛИ ПОМОГАТЬ БОЛЬНЫМ)

Все, что мы сказали о ранней диагностике заболевания, возможно, прозвучало для многих больных дистрофией райской музыкой. Вот если бы им в свое время поставили верный диагноз! И это вполне справедливо.

Необходимо четко определить, что можно сделать для того, чтобы хоть как-то облегчить жизнь тех, кто сегодня в большей или меншей степени страдает мышечной дистрофией. И как бы ни было тяжело, но нужно признать, что на сегодняшний день это заболевание является неизлечимым и в той или иной мере прогрессирующим. Очень часто здоровый, но обладающий малой культурой человек психлогически ранит больного примерно таким вопросом: «Как!? Ты же раньше мог все делать сам?» Ответ последует незамедлительно: «Ясно, дружище, ведь э т о прогрессирует».

Письма, которые нам прислали некоторые из консультируемых нами больных, содержат много интересных суждений. Эти письма и легли в основу данного подзаголовка. Иногда их писали сами больные, иногда их бизкие и друзья. С большим удовольствием мы помещаем здесь выдержки из их писем.

«Нужно, чтобы больные как можно раньше адаптировались к новой ситуации и располагали средствами, облегчающими их социальную интеграцию…» Это нелегкая задача, но решение ее возможно и нужно в качестве отправного пункта.

Единодушно мнение о том, что необходимо избавляться от излишней опеки родных и друзей. «Пусть близкие ограничат свою опеку тем, в чем больной не может обойтись без их помощи, а во всех других аспектах воспринимают его как полноправного члена семьи»… «пусть нас перестанут постоянно опекать и дадут нам возможность делать то, что мы еще в состоянии делать самостоятельно»… и так далее и тому подобное. Никакая, даже самая преданная любовь не может служить оправданием для чрезмерной опеки.

Преодоление комплексов, желание надеяться на лучшее, мысли о том, как суметь по возможности полнее участвовать в жизни — вот о чем в той или иной форме нам пишут все консультируемые у нас пациенты, ставшие нашими друзьями. «Первое, что я бы посоветовал своему товарищу по несчастью, также как я страдающему от мышечной дистрофии, — это победить комплекс неполноценности в том, что в физическом отношении ты не такой, как все, — если он у него имеется. И второе — это принимать большее участие в жизни, например, начать учиться, вступить в спортивный или любой другой клуб…» «Не дать болезни заранее сломить себя, искать возможности компенсации физической немощи, развивая интеллектуальные способности участием в культурных мероприятиях, занятиями умственным трудом. Потому что мозг ни в какой степени не бывает затронут болезнью…» Это настолько очевидно, что не нуждается в комментариях с нашей стороны.

Кажущейся безнадежностью, только кажущейся проникнут призыв жить каждым днем: «…Я сказал бы такому же больному, чтобы он «цеплялся» за каждую минуту и, убедившись в том, что дальше будет хуже, — радовался, грустил и работал каждую минуту так, словно она последняя, и не думал о следующей».

Надежда для большинства наших пациентов и их близких стала неотъемлимой частью жизни. Они пишут нам: «Находясь целыми днями в корсете и ортопедических аппаратах, мы не унываем, хотя бы потому, что видим солнце и можем радоваться жизни…»

Физическая реабилитация

Больные дистрофией мышц хорошо знают, что от реабилитации они не могут ожидать чудес. Реабилитация — это средство поддержания себя в относительной форме, тормоз, сдерживающий прогрессирование болезни. Им известно также и то, что существует первая реабилитация, которая зависит от них самих. И они учат этому своих товарищей. «…Пусть он делает всевозможные физические упражнения и не принимает никакой посторонней помощи в тех действиях, которые ему доступны, чтобы дистрофия прогрессировала как можно медленнее…» «… Больные должны делать все, что могут, и двигаться, как могут, сами. Пусть они поменьше лежат в кровати…»

Необходима также физическая реабилитация в медицинских учреждениях. Рассуждать об этом, подчеркивая важность такой реабилитации, можно бесконечно. Но как осуществить ее на практике?

Один из наших корреспондентов настаивает на определении «адекватная реабилитация», которое заслуживает отдельной темы: «Адекватная реабилитация, я говорю, «адекватная» потому, что избыток физических упражнений, несоответствующий возможностям больного, может принести гораздо больше вреда, чем отсутствие всякой физической реабилитации. Поэтому крайне необходимо, чтобы физиотерапевт глубоко изучил специфические особенности этого заболевания…»

Действительно, реабилитация больного мышечной дистрофией существенно отличается от реабилитации человека, страдающего полиомиелитом. К глубочайшему сожалению, не все врачи понимают это.

В заключение нам хочется поблагодарить Американскую Ассоциацию Прогрессирующей Мышечной Дистрофии, информативные буклеты которой очень помогли нам в работе над этой брошюрой. Мы сочли возможным привести здесь ее адрес, чтобы заинтересованные читатели смогли получить необходимые им сведения: MUSCULAR DYSTROPHY ASSOCIATION.810 Sevenh Avenue, New York, N.Y. 10019. USA.

Перевод с испанского В.М. Труфанова

У каждого человека мышцы выполняют множество важных функций. Благодаря ним мы осуществляем самую разную деятельность, передвигаемся, имеем возможность ходить. Однако в некоторых случаях их деятельность нарушается. Существует целый ряд хронических болезней мышц, которые приводят к развитию нарастающей мышечной слабости и дегенерации мышечных волокон. Такое состояние медики характеризуют термином «дистрофия мышц», поговорим, как осуществляется лечение этой болезни, какие симптомы характерны для такой патологии, и какие известны причины ее развития.

Почему начинается дистрофия мышц, причины этого процесса каковы?

Существует ряд разных факторов, способных спровоцировать развитие мышечной дистрофии у человека, но далеко не все они известны медикам. В некоторых случаях возникновение такой патологии является результатом мутации гена, который несет ответственность за способности мышечных клеток к синтезу необходимых белков. Так учеными был обнаружен ген дистрофии Дюшенна, он располагается в половой Х хромосоме. От женщин такой ген передается их детям, но матери чаще всего не страдают от такой патологии. Мальчики, получив такой ген от мамы, сталкиваются с первыми проявлениями мышечной дистрофии в возрасте от двух и до девяти лет. Некоторые разновидности такого состояния никак не связаны с половыми хромосомами, они встречаются в равной степени у женщин и мужчин.

В некоторых случаях мышечная дистрофия развивается у людей при необходимости отказаться от движений – при длительном обездвиживании конечности, соблюдении постельного режима и пр.

Что указывает на болезнь «дистрофия мышц», симптомы ее каковы?

Мышечная дистрофия может проявляться многими симптомами. Так подобное патологическое состояние приводит к существенному снижению мышечного тонуса. У больных наблюдается изменение походки, которое объясняется слабостью мышц ног. Со временем у пораженного дистрофией ребенка постепенно теряются все физические навыки, которые ему удалось получить до начала развития заболевания. К примеру, вначале ребенок теряет способность ходить, далее – сидеть, затем – держать головку и пр.

При мышечной дистрофии наблюдается полное отсутствие мышечных болей, скелетные мышцы постепенно атрофируются, но на чувствительности это никак не сказывается.
Развитие патологических процессов сопровождается частыми падениями, кроме того больные жалуются на постоянную усталость.

По мере развития заболевания наблюдается постепенное и непрерывное увеличение размеров мышц, в особенности, икроножных. Это объясняется разрастанием соединительных тканей в местах погибших мышечных волокон.

Как корректируется дистрофия мышц, лечение какое поможет?

Как показывает практика, полностью справиться с мышечной дистрофией докторам не удается, однако все терапевтические мероприятия при таком лечении направлены на максимальное облегчение проявлений болезни и на предупреждение осложнений.

Лечение такого патологического состояния должно носить комплексный характер. Так для стимуляции мышечной активности врач прописывает пациенту кортикостероиды. Препаратом выбора частенько становится преднизон. При остром течении недуга такой состав приходится принимать по 0,02-0,08гр. После дозировка может быть снижена до 0,005-0,01 в сутки.

Длительность терапии подбирается в индивидуальном порядке. При таком лечении больным необходимо придерживаться диетического питания, включив в свой рацион побольше белка и солей кальция. При необходимости особенно продолжительного лечения больным показан еще и прием анаболических гормонов, к примеру, метиландростендиола. Данный состав выпускается в форме таблеток, которые нужно рассасывать под языком. Взрослым его нужно принимать по 0,025-0,05гр в сутки, детская дозировка подбирается в индивидуальном порядке. Длительность терапии метиландростендиолом должна составлять три-четыре недели, далее нужно совершать перерыв на две-три недели и вновь повторять курс.

При мышечной дистрофии лечение также подразумевает прием препаратов, призванных устранить спазмы мышечных тканей. Это могут быть такие составы, как дифенин либо карбамазепин.

Дифенин взрослым нужно принимать по 0,02-0,8гр в сутки, а детям дозировку подбирают в зависимости от возраста. Прием осуществляют во время трапезы либо сразу после нее.

Карбамазепин потребляют без привязки ко времени еды, запивая водой. Взрослым обычно прописывают 100-200мг лекарства, после дозировка постепенно увеличивается примерно до 400мг в сутки. Детям обычно выписывают вначале 20-60мг состава в сутки, после дозировка может быть повышена.

Во многих случаях лечение мышечной дистрофии подразумевает также использование самых разных БАДов. Так неплохой эффект оказывает прием Креатина, который способствует наращиванию объема мышц и помогает им справляться с нагрузками. Часто доктора советуют потреблять кофермент Q10, который неплохо увеличивает общую мышечную выносливость.

Лечение мышечной дистрофии также включает в себя проведение ЛФК, особенно полезны упражнения на растяжку. Больным показаны массажи, дыхательные упражнения. При запущенности болезни может осуществляться и оперативное вмешательство.

К сожалению, на сегодняшний день нет ни одно способа лечения мышечной дистрофии. Однако своевременная диагностика такого патологического состояния и адекватное лечение в большей части случаев позволяют замедлить течение недуга.

Екатерина, www.сайт

P.S. В тексте употреблены некоторые формы свойственные устной речи.

Мышечная дистрофия Дюшенна – это генетическое заболевание, связанное с нарушением строения мышечных волокон. Мышечные волокна при этой болезни, в конце концов, распадаются, и теряется способность к передвижению. Мышечная дистрофия Дюшенна передается сцеплено с полом, болеют лица мужского пола. Проявляет себя уже в детском возрасте. Помимо мышечных нарушений, заболевание приводит к скелетным деформациям, может сопровождаться дыхательной и сердечной недостаточностью, умственными и эндокринными нарушениями. Радикального способа лечения, позволяющего искоренить болезнь, пока нет. Все существующие меры являются лишь симптоматическими. Довольно редко больным удается пережить рубеж 30 лет. Эта статья посвящена причинам, симптомам, диагностике и лечению мышечной дистрофии Дюшенна.

Заболевание впервые описано в 1861 году (по другим данным – 1868 году) французским невропатологом и носит его имя. Встречается не так уж и редко: 1 случай на 3500 новорожденных детей. Из всех известных медицине мышечных дистрофий является наиболее распространенной.

В основе мышечной дистрофии Дюшенна лежит генетический дефект половой Х хромосомы.

Один из участков Х хромосомы содержит ген, кодирующий производство в организме особого мышечного белка под названием дистрофин. Белок дистрофин составляет основу мышечных волокон (миофибрилл) на микроскопическом уровне. Функция дистрофина заключается в поддержании клеточного скелета, в обеспечении способности миофибрилл к многократным актам сокращения и расслабления. При мышечной дистрофии Дюшенна этот белок либо отсутствует вообще, либо синтезируется дефектным. Уровень нормального дистрофина не превышает 3%. Это приводит к разрушению мышечных волокон. Мышцы перерождаются и заменяются жировой и соединительной тканью. Естественно, что при этом утрачивается двигательный компонент человеческой деятельности.

Заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х хромосомой. Что это означает? Поскольку все гены человека парные, то есть дублируют друг друга, то для того, чтобы появились патологические изменения в организме при наследственном заболевании, необходимо, чтобы генетический дефект возник в одной хромосоме или аналогичных участках обеих хромосом. Если заболевание возникает только при мутациях в обеих хромосомах, то такой тип наследования называют рецессивным. Когда же генетическая аномалия выявляется только в одной хромосоме, но болезнь все равно развивается, такой тип наследования называют доминантным. Рецессивный тип возможен только при одновременном поражении идентичных хромосом. Если вторая хромосома будет «здорова», то заболевание не возникнет. Именно поэтому мышечная дистрофия Дюшенна является уделом лиц мужского пола, потому что они имеют в генетическом наборе одну Х хромосому, а вторую (парную) – У. Если мальчику попадается «поломанная» Х хромосома, то у него обязательно возникает болезнь, потому что здоровой хромосомы у него просто нет. Для того, чтобы мышечная дистрофия Дюшенна возникла у девочки, необходимо совпадение в ее генотипе двух патологических Х хромосом, что практически маловероятно (в таком случае папа девочки должен быть болен, а у мамы в генетическом наборе должна содержаться дефектная Х хромосома). Девочки выступают лишь носителями заболевания и передают его своим сыновьям. Конечно, часть случаев заболевания не является результатом передачи по наследству, а возникает спорадически. Это означает появление мутации в генетическом наборе ребенка спонтанно. Вновь появившаяся мутация может быть передана по наследству (при условии сохранения способности к размножению).

Симптомы заболевания

Мышечная дистрофия Дюшенна всегда заявляет о себе до 5-летнего возраста. Наиболее часто первые симптомы возникают еще до 3-х лет. Все патологические проявления заболевания можно разделить на несколько групп (в зависимости от характера изменений):

• поражение скелетной мускулатуры;
• деформации скелета;
• поражение сердечной мышцы;
• умственные нарушения;
• эндокринные расстройства.

Поражение скелетных мышц

Поражение мышечной ткани является основным проявлением заболевания. Оно становится причиной генерализованной мышечной слабости. Начальные симптомы подкрадываются незаметно.

Рождаются дети без особых отклонений. Однако их двигательное развитие отстает в темпах по сравнению со сверстниками. Такие дети менее активные и подвижные в двигательном плане. Пока ребенок совсем мал, это часто связывают с особенностями темперамента и не обращают внимания на начальные изменения.

Явные признаки возникают с началом ходьбы. Дети часто падают и передвигаются на пальцах (на носочках). Следует отметить, что эти нарушения интерпретируют не при первых шагах ребенка, потому что прямохождение вначале для всех детей сопряжено с падениями и неуклюжестью. Когда большинство ровесников уже вполне уверенно передвигается, мальчики с мышечной дистрофией Дюшенна упорно продолжают падать.

Когда ребенок научится разговаривать, он начинает жаловаться на слабость и быструю утомляемость, непереносимость физических нагрузок. Бег, лазанье, прыжки и другие любимые виды активной деятельности детей для ребенка с мышечной дистрофией Дюшенна не привлекательны.

Походка таких детей напоминает утиную: они как бы переваливаются с ноги на ногу.

Своеобразным проявлением заболевания является симптом Говерса. Он заключается в следующем: при попытке ребенка подняться с колен, корточек, с пола он пользуется руками, чтобы помочь слабым мышцам ног. Для этого он опирается руками на себя, «взбираясь по лесенке, по самому себе».

Мышечная дистрофия Дюшенна имеет восходящий тип мышечной слабости. Это означает, что сначала слабость проявляет себя в ногах, затем распространяется на таз и туловище, потом на плечи, шею и, в конце концов, на руки, дыхательную мускулатуру и голову.

Несмотря на то, что при этом заболевании мышечные волокна подвергаются разрушению и развитию атрофии, внешне некоторые мышцы могут выглядеть вполне нормальными или даже накаченными. Развивается так называемая псевдогипертрофия мышц. Чаще всего этот процесс заметен в икроножных, ягодичных и дельтовидных мышцах, мышцах языка. Место распавшихся мышечных волокон занимает жировая ткань, именно поэтому создается эффект хорошей развитости мускулатуры, что на проверку оказывается совсем не так.

Атрофический процесс в мышцах всегда симметричный. Восходящее направление процесса приводит к возникновению «осиной» талии, «крыловидных» лопаток (лопатки отстают от туловища, словно крылья), симптома «свободных надплечий» (когда голова как бы проваливается в плечи при попытке поднять ребенка под мышки). Лицо гипомимично, губы могут утолщаться (замена мышц жировой и соединительной тканью). Псевдогипертрофия языка становится причиной речевых расстройств.

Разрушение мышц сопровождается развитием мышечных контрактур и укорочением сухожилий (хорошо заметно на примере ахиллового сухожилия).

Сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов, с бицепса, с трицепса и так далее) постепенно снижаются. Мышцы на ощупь плотные, но безболезненные. Мышечный тонус обычно снижается.

Постепенное прогрессирование мышечной слабости приводит к тому, что к 10-12 годам многие дети утрачивают способность самостоятельно передвигаться и нуждаются в инвалидном кресле. Способность стоять сохраняется, в среднем, до 16 лет.

Отдельно следует сказать о вовлечении в патологический процесс дыхательной мускулатуры. Это наблюдается после подросткового периода. Слабость диафрагмы и других мышц, участвующих в акте дыхания, приводит к постепенному снижению жизненной емкости легких и объемов вентиляции. По ночам это особенно заметно (появляются приступы удушья), поэтому у детей могут возникать страхи перед сном. Формируется дыхательная недостаточность, которая усугубляет течение интеркуррентных инфекций.

Деформации скелета

Это сопутствующие мышечным изменениям симптомы. У детей постепенно формируются усиление поясничного изгиба (лордоза), искривление грудного отдела позвоночника в сторону (сколиоз) и сутулость (кифоз), меняется форма стопы. Со временем развивается диффузный остеопороз. Эти симптомы еще больше способствуют ухудшению двигательных нарушений.

Поражение сердечной мышцы

Является обязательным симптомом мышечной дистрофии Дюшенна. У больных развивается кардиомиопатия (гипертрофическая или дилатационная). Клинически это проявляет себя нарушениями сердечного ритма, перепадами артериального давления. Границы сердца увеличиваются, однако такое большое сердце имеет малые функциональные возможности. В конце концов, формируется сердечная недостаточность. Сочетание выраженной сердечной недостаточности с дыхательными расстройствами на фоне присоединившейся инфекции может быть причиной смертельного исхода у больных с мышечной дистрофией Дюшенна.

Умственные нарушения

Это не обязательный, но возможный признак заболевания. Он связан с дефицитом особой формы дистрофина – аподистрофином, содержащимся в головном мозге. Нарушения интеллекта варьируются от незначительных до степени идиотии. При этом выраженность умственных нарушений никоим образом не связана со степенью мышечных расстройств. Социальная дезадаптация из-за невозможности свободно передвигаться и посещать детские учреждения (садики, школы) способствует усугублению когнитивных расстройств.

Эндокринные расстройства

Встречаются у 30-50% больных. Могут быть довольно разнообразными, но чаще всего это ожирение с преимущественным отложением жира в области молочных желез, бедер, ягодиц, плечевого пояса, недоразвитие (или нарушение функции) половых органов. Больные часто имеют низкий рост.

Мышечная дистрофия Дюшенна неуклонно прогрессирует. К 15-20 годам почти все больные не в состоянии себя обслуживать самостоятельно ввиду обездвиженности. В конце концов, присоединяются бактериальные инфекции (органов дыхания и мочевыделительной сферы, инфицированные пролежни при недостаточном уходе), которые на фоне сердечной и дыхательной недостаточности приводят к смертельному исходу. Мало кто из больных переживает рубеж в 30 лет.

Диагностика

Диагностика мышечной дистрофии Дюшенна основывается на нескольких видах исследований, основным из которых является генетический тест (ДНК-диагностика).

Только обнаружение дефекта Х хромосомы в том участке, который отвечает за синтез дистрофина, достоверно подтверждает диагноз. До проведения такого анализа диагноз является предварительным.

Из других методов исследования могут применяться:

• определение активности креатинфосфокиназы (КФК). Этот фермент отражает гибель мышечных волокон. Его концентрация при мышечной дистрофии Дюшенна превышает норму в десятки и сотни раз до 5-летнего возраста. Позже уровень фермента постепенно снижается, потому что часть мышечных волокон уже необратимо разрушена;
• электромиография. Этот метод позволяет подтвердить тот факт, что в основе заболевания лежат первичные изменения мышц, а нервные проводники при этом совершенно интактны;
• биопсия мышц. С ее помощью определяют содержание белка дистрофина в мышце. Однако в связи с усовершенствованием генетической диагностики в последние десятилетия эта травматичная процедура отошла на второй план;
• дыхательные пробы (исследование жизненной емкости легких), ЭКГ, УЗИ сердца. Эти методы не используются для установления диагноза, но необходимы для выявления патологических изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем для того, чтобы скорригировать имеющиеся нарушения.

Выявление больного ребенка в семье означает, что в генотипе матери имеется патологическая Х хромосома. В редких случаях мать может быть здоровой, если мутация возникла у ребенка случайно. Наличие дефектной Х хромосомы несет в себе риск для последующих беременностей. Поэтому такие семьи должен консультировать генетик. При наступлении повторных беременностей родителям предлагают пренатальную диагностику, то есть исследование генотипа еще не родившегося ребенка с целью исключения наследственных заболеваний, в том числе мышечной дистрофии Дюшенна.

Для исследования понадобятся клетки плода, которые получают с помощью различных процедур на разных сроках беременности (например, биопсия хориона, амниоцентез и другие). И хотя эти медицинские манипуляции несут в себе определенный риск для беременности, они позволяют точно ответить на вопрос: имеется ли у плода генетическое заболевание.

Лечение

Мышечная дистрофия Дюшенна является в настоящее время неизлечимым заболеванием. Можно помочь ребенку (взрослому) продлить время двигательной активности, с помощью различных способов поддерживая мышечную силу, компенсируя изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Несмотря на это, прогнозы ученых в отношении полного излечения от этого заболевания довольно оптимистичны, поскольку уже сделаны первые шаги в этом направлении.

В настоящее время, для лечения мышечной дистрофии Дюшенна из медикаментозных препаратов используют:

• стероиды (при регулярном применении они позволяют уменьшить мышечную слабость);
• β-2-адреномиметики (также временно придают силу мышцам, но не замедляют прогрессирование заболевания).

Применение β-2-адреномиметиков (Альбутерол, Формотерол) не имеет статистически достоверного признания, поскольку существует небольшой опыт их использования при данной патологии. Контроль изменений состояния здоровья у группы пациентов, применявших эти препараты, проводился в течение одного года. Поэтому утверждать, что они работают более длительное время, нет возможности.

Основой лечения сегодня являются стероиды. Считается, что их использование позволяет какое-то время сохранять мышечную силу, то есть они могут затормозить прогрессирование болезни. Кроме того, доказано, что стероиды уменьшают риск возникновения сколиоза при мышечной дистрофии Дюшенна. Но все же возможности этих препаратов ограничены, и заболевание будет неуклонно прогрессировать.

Когда же начинают лечение гормонами? Считается, что оптимальным временем для начала терапии является такая фаза заболевания, когда двигательные навыки не улучшаются, но еще не ухудшаются. Обычно это бывает в возрасте 4-6 лет. Наиболее часто используются такие препараты, как Преднизолон и Дефлазакорт. Дозы назначаются индивидуально. Препараты используются, пока есть видимый клинический эффект. Когда же наступает фаза прогрессирования заболевания, то необходимость применения стероидов отпадает, и их постепенно (!) отменяют.

Из медикаментозных препаратов также при мышечной дистрофии Дюшенна применяют сердечные средства (антиаритмические, метаболические, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Они позволяют бороться с кардиологическими аспектами заболевания.

Из немедикаментозных методов лечения значимую роль играют физиотерапия и ортопедическая помощь. Физиотерапевтические методики позволяют дольше, чем без их применения, сохранять гибкость и подвижность суставов, поддерживают мышечную силу. Доказано, что умеренная физическая активность благоприятно влияет на течение заболевания, а вот бездействие и постельный режим наоборот способствуют еще более быстрому прогрессированию заболевания. Поэтому необходимо как можно дольше поддерживать посильную физическую деятельность, даже после того, как больной «пересел» в инвалидное кресло. Показаны регулярные курсы массажа. На самочувствие больного положительно влияет плавание.

Ортопедические приспособления позволяют значительно облегчить жизнь больного. Их перечень довольно широк и разнообразен: это и различного рода вертикализаторы (помогают сохранять положение стоя), и приспособления для самостоятельного вставания, и инвалидные кресла-коляски с электрическим приводом, и специальные шины для устранения контрактур в голени (используются даже ночью), и корсеты для позвоночника, и длинные шины для ног (колено-голеностопные ортезы), и многое другое.

Когда заболевание поражает и дыхательные мышцы, и самостоятельное дыхание становится неэффективным, то возможно применение аппаратов искусственной вентиляции легких различной модификации.

И все же даже использование всех этих мер в комплексе не позволяет побороть заболевание. На сегодняшний день, есть ряд перспективных направлений исследований, которые, возможно, станут прорывом в лечении мышечной дистрофии Дюшенна. К наиболее распространенным среди них относят:

• генную терапию (введение «правильного» гена с помощью вирусных частиц, доставку генетических конструкций в составе липосом, олигопептидов, полимерных носителей и другие);
• регенерацию мышечных волокон с помощью стволовых клеток;
• трансплантацию миогенных клеток, которые способны к синтезу нормального дистрофина;
• пропуск экзонов (с помощью антисмысловых олигорибонуклеотидов) в качестве попытки замедлить прогрессирование заболевания и смягчить его течение;
• замену дистрофина на другой белок атрофин, ген которого расшифрован. Методика опробована на мышах и дала положительные результаты.

Каждая из новых разработок несет в себе надежду для больных с мышечной дистрофией Дюшенна на полное выздоровление.

Таким образом, мышечная дистрофия Дюшенна – это генетическая проблема лиц мужского пола. Болезнь характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью из-за разрушения мышечных волокон. В настоящее время является неизлечимым заболеванием, однако многие ученые мира трудятся над созданием радикального способа борьбы с ним.

Мультипликационный фильм «Мышечная дистрофия Дюшенна», англ. озвучка, субтитры на русском языке:

Содержание статьи

Наиболее распространенными среди нервно-мышечных заболеваний являются первичные мышечные дистрофии . Различные формы миодистрофий отличаются друг от друга типами наследования, сроками начала процесса, характером и быстротой его течения, своеобразием топографии мышечных страданий, наличием или отсутствием псевдогипертрофий и сухожильных ретракций и другими признаками.
Большинство мышечных дистрофий достаточно хорошо изучено клинически, их подробное описание сделано еще в конце прошлого века. Но, несмотря на почти вековую историю изучения миодистрофий, вопросы их патогенеза, достоверной диагностики и лечения остаются до сего времени неразрешенными. Существует большое количество классификаций, но отсутствие точных данных о первичном биохимическом дефекте не дает возможности построить ее по рациональному принципу. В имеющихся классификациях основой являются или клинический принцип, или тип наследования. Так, Walton (1974) предлагает различать следующие формы миодистрофий.
A. Х-сцепленные мышечные дистрофии:
а) тяжелая (тип Дюшенна)
б) благоприятная (тип Беккера)
B. Аутосомно-рецессивные мышечные дистрофии:
а) конечностно-поясная или ювенильная (тип Эрба)
б) детская мышечная дистрофия (псевдодюшенновская)
в) врожденные мышечные дистрофии
C. Лицелопаточно-плечевую (Ландузи - Дежерина)
D. Дистальную мышечную дистрофию
E. Окулярную мышечную дистрофию
F. Окулофарингеальную мышечную дистрофию
Последние несколько форм относятся к аутосомно-доминантным типам наследственной передачи с высокой или неполной пенетрантностью. Следует подчеркнуть, что диагностика мышечных дистрофий нередко представляет большие трудности. Имеется большая вариабельность клинических проявлений, а малое число детей в семье затрудняет определение типа наследования. Наиболее часто встречаются миодистрофии Дюшенна, Эрба и Ландузи - Дежерина.
В настоящее время выявлена значительная группа непрогрессирующих миопатий, которые являются своеобразным пороком развития на уровне мышечной клетки.

Мышечная дистрофия типа Дюшенна

Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия Дюшенна - наиболее хорошо изученная форма, встречается чаще других заболеваний мышечной системы (3,3:100 000 населения). Она характеризуется ранним началом и злокачественным течением. Классическая картина проявляется изменением походки у ребенка в возрасте 2-5 лет, к 8-10 годам дети ходят уже с трудом, к 14-15 годам они, как правило, полностью обездвижены. У некоторых детей начальные симптомы проявляются отставанием двигательного развития: они позднее начинают ходить, не умеют бегать и прыгать, при ходьбе отмечается некоторое раскачивание.
Одними из первых признаков заболевания являются уплотнение икроножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Локальные атрофии мышц бедер, тазового пояса нередко маскируются хорошо развитым подкожным жировым слоем. Постепенно процесс принимает восходящее направление и распространяется на плечевой пояс, мышцы спины, а затем и на проксимальные отделы рук. В терминальных стадиях слабость мышц может распространяться на мышцы лица, глотки, дыхательные мышцы.
В развитой стадии болезни имеются такие характерные симптомы, как «утиная походка», подчеркнутый поясничный лордоз, «крыловидные лопатки», симптом «свободных надплечий». Довольно типичны ранние мышечные контрактуры и сухожильные ретракции, особенно ахилловых сухожилий. Рано выпадают коленные рефлексы, а затем рефлексы с верхних конечностей.
Псевдогипертрофии могут развиваться не только в икроножных, но также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота, языка. Очень часто страдает сердечная мышца по типу кардиомиопатии с изменением ЭКГ на ранних стадиях патологического процесса. При обследовании выявляются нарушение ритма сердечной деятельности, расширение границ сердца, глухость тонов. Острая сердечная слабость - наиболее частая причина летальных исходов при миодистрофии Дюшенна. На вскрытии находят фиброз и жировую инфильтрацию сердечной мышцы.
Довольно характерным симптомом заболевания является снижение интеллекта. Дюшенн, впервые описавший эту форму, обратил внимание на умственную отсталость больных детей. Представляет интерес тот факт, что в одних семьях олигофрения бывает резко выражена, в других - сравнительно умеренно. Изменение высших психических функций не может быть объяснено только педагогической запущенностью больных детей (они рано выключаются из детских коллективов, не посещают детский сад и школу из-за двигательного дефекта). Патоморфологическое исследование после летального исхода выявляет изменения в строении извилин больших полушарий, нарушение цитоархитектоники мозговой коры; ПЭГ у больных показывает развитие гидроцефалии.
Нередко у детей развивается адипозогенитальный синдром, иногда и другие признаки эндокринной недостаточности. Часто находят изменения в костной системе: деформацию стоп, грудной клетки, позвоночника, диффузный остеопороз.
Отличительной особенностью формы Дюшенна, выделяющей ее из остальных мышечных дистрофий, является высокая степень гиперферментемии уже на ранних стадиях развития процесса. Так, уровень специфического для мышечной ткани фермента - креатинфосфокиназы - в сыворотке крови может превышать в десятки и даже сотни раз нормальные показатели. Также значительно повышается активность альдолаз, лактатдегидрогеназы и других ферментов. Лишь в далеко зашедших стадиях болезни степень гиперферментемии постепенно снижается. Имеются сообщения о повышении креатинфосфокиназы на стадии внутриутробного развития. При болезни Дюшенна изменяется обмен креатина. Уже на сравнительно ранних этапах заболевания обнаруживается креатинурия и резко уменьшается экскреция с мочой креатинина. Последний показатель более постоянен и степень уменьшения выделения креатинина в известной степени говорит о тяжести и остроте дистрофического процесса. Наблюдается также увеличение экскреции с мочой аминокислот.
Миодистрофия Дюшенна передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Довольно высока частота мутации гена, что объясняет большое количество спорадических случаев. Для медико-генетического консультирования очень важно установление гетерозиготного носительства. При миодистрофии Дюшенна у заведомых гетерозиготных носителей приблизительно в 70% случаев выявляются субклинические, а иногда и явные признаки мышечной патологии - некоторое уплотнение и даже увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при интенсивной Физической нагрузке, небольшие изменения на ЭМГ и при патоморфологическом изучении мышечных биоптатов. Наиболее часто у гетерозиготных носительниц выявляется увеличение активности ферментов в сыворотке крови, в частности повышение активности креатинфосфокиназы. Наличие клинических или субклинических признаков заболевания можно объяснить гипотезой Мэри Лайон , согласно которой сумма клеток, содержащих неактивную Х-хромосому с нормальным геном, больше, чем содержащих мутантный ген.
При наличии клинической картины миодистрофии Дюшенна у лиц женского пола следует в первую очередь исключить возможность аномалии по Х-хромосоме - синдром Шерешевского - Тернера (ХО), синдром Морриса (XY) или мозаицизм по этим синдромам.

Мышечная дистрофия типа Беккера-Кинера

Наряду с тяжелой, злокачественной формой Х-сцепленной миодистрофии (тип Дюшенна) существует доброкачественная форма заболевания (тип Беккера - Кинера). По клиническим симптомам она очень напоминает форму Дюшенна, однако начинается, как правило, позднее - в 10-15 лет, течет мягког больные длительно сохраняют работоспособность, в возрасте 20-30 лет и позже еще могут ходить, фертильность не снижена. Заболевание прослеживается в нескольких поколениях семьи, нередко имеется так называемый «эффект деда» - больной мужчина через свою дочь передает заболевание внуку.
Впервые доброкачественная форма Х-сцепленной миодистрофии была описана в 1955 г. Becker и Kiner. Начальные симптомы, как и при болезни Дюшенна, проявляются слабостью в мышцах тазового пояса, затем в проксимальных отделах нижних конечностей. У больных изменяется походка, они испытывают затруднение при подъеме по лестнице, при вставании с низкого сиденья. Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц. Ретракции ахилловых сухожилий выражены менее резко, чем при болезни Дюшенна. При этой форме не отмечается нарушений интеллекта, почти не встречается кардиомиопатия или она выражена незначительно.
Как и при других Х-сцепленных миодистрофиях, при форме Беккера - Кинера изменяется уровень ферментов в сыворотке крови - значительно повышается активность креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и альдолазы, хотя и в меньшей степени, чем при болезни Дюшенна. Нарушается также обмен креатина и аминокислот. В литературе обсуждается вопрос о нозологической самостоятельности болезни Беккера - Кинера. Не решен окончательно вопрос о том, определяются ли формы Беккера - Кинера и Дюшенна различными мутантными аллелями в том же самом генном локусе или в двух различных локусах. McKusick (1962) предполагает, что имеется несколько форм Х-сцепленных мышечных дистрофий, так же как имеется несколько форм цветовой слепоты, гемофилии и дегенерации сетчатки.
Существенным доказательством в пользу нозологической самостоятельности доброкачественной формы заболевания являются некоторые биохимические исследования. Так, было показано, что при миодистрофии Дюшенна происходит высокий коллагеновый и низкий неколлагеновый синтез белка в тяжелых полирибосомах, а при миодистрофии Беккера - Кинера увеличен как коллагеновый, так и неколлагеновый синтез в полисомах. Патоморфологические исследования также выявляют известные различия - при форме Беккера-Кинера имеется отчетливая сохранность регенераторных процессов в мышечной ткани, кроме того, сохранена миоглобинпероксидазная активность в противоположность болезни Дюшенна, где последняя постоянно резко снижена.
При изучении групп сцепления в Х-хромосоме было показано, что локус глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и локус доброкачественной формы Беккера - Кинера находятся ближе, чем локус злокачественной формы Дюшенна. Однако исследования были сделаны только на трех семьях с доброкачественной формой.
Против нозологической самостоятельности этих двух заболеваний говорят накапливающиеся описания семей, в которых имеется сочетание больных с обеими формами. Так,. Walton (1956) описал семью, где 3 брата с болезнью Дюшенна имели 3 дядей по материнской линии, страдающих доброкачественной формой миодистрофии. Furukawa с соавт. (1977) наблюдал 3 семьи, в которых сосуществовали обе формы. Учитывая различное течение и прогноз этих двух форм, рациональнее их оценить как разные заболевания.

Редкие формы Х-сцепленных миодистрофий

В настоящее время известно несколько вариантов сравнительно редко встречающихся наследственных мышечных дистрофий, передающихся через Х-хромосому и (как при форме Беккера-Кинера) имеющих мягкое, благоприятное течение. К таким формам относятся: миодистрофия Дрейфуса - Хогана, форма Мэбри, форма Роттауфа - Мортье - Бейера, формы Робера и Хэка-Лаудана.
Форма Дрейфуса-Хогана описана в 1961 г. По срокам начала она напоминает болезнь Дюшенна, чаще это 4-5-летний возраст. Развиваются мышечная слабость и атрофии в мышцах тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей. Очень медленно процесс распространяется на мышцы плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей, иногда вовлекается мускулатура лица, в частности круговая мышца рта. Характерной особенностью этой формы является отсутствие псевдогипертрофий и раннее развитие сухожильных ретракций в ахилловых сухожилиях, л также в сухожилиях двуглавой мышцы плеча и других. Интеллект больного сохранен. Нередко развивается кардиомиопатия с изменением сердечного ритма, чаще всего в возрасте 30-40 лет. Цветовое зрение нормально. Значительно повышается активность ферментов сыворотки крови, особенно возрастает уровень креатинфосфокиназы; в далеко защедших стадиях ферментемия постепенно снижается.
Форма Мэбри известна с 1965 г. Автор и сотрудники наблюдали семью, где в 2 поколениях у 9 лиц мужского пола имелась характерная клиническая картина. Первые симптомы появлялись в пубертатном периоде (11-13 лет) в виде слабости в мышцах бедер и тазового пояса. Имелись выраженные псевдогипертрофии. Для этой формы миодистрофии не характерны сухожильные ретракции, нет цветовой спепоты и других маркеров по Х-хромосомной патологии. Интеллект сохранен. Постоянно страдает мышца сердца. Повышена активность сывороточных ферментов.
При биопсии мышцы выявляются выраженные атрофические изменения с уменьшением размеров мышечных волокон и отсутствием гипертрофированных. Уменьшено количество коллагеновых волокон и резко выражен липоматоз.
Форма Роттауфа - Мортье - Бейера описана впервые в 1971 г. Авторы наблюдали большую семью, где в 4 поколениях было 17 больных мужчин. Характерной особенностью этой формы является развитие ранних и резко выраженных сухожильных ретракций и мышечных контрактур. Эти симптомы появляются в возрасте 5-10 лет вначале в дистальных отделах ног (ограничение тыльного сгибания стоп), затем развивается ограничение сгибания шеи и разгибания в локтевых суставах. Постепенно формируются патологические позы головы и туловища из-за прогрессирующего фиброза мышц с невозможностью сгибания позвоночника. Парезы выражены очень умеренно, в основном в мышцах плечевого пояса, а также в дистальных отделах ног; мышечные гипотрофии диффузные, но нерезкие. Псевдогипертрофии полностью отсутствуют.
Интеллект у больных сохранен (среди них встречаются даже одаренные люди). Грубо страдает сердечная мышца, как правило, постепенно формируется нарушение проводимости и к 35-40 годам может развиться полная атриовентрикулярная блокада. ЭМГ и данные биопсии указывают на миогенный характер изменений. Отмечается четкая гиперферментемия, степень которой снижается в далеко зашедших стадиях процесса. У гетерозиготных носительниц нет клинических проявлений и показатели активности ферментов нормальны.
Прогрессирование заболевания очень медленное, больные длительно сохраняют возможность самообслуживания и даже трудоспособность. Многие вступают в брак и могут иметь детей. Фертильность не ограничена. Летальный исход, как правило, наступает в возрасте 40-50 лет и обусловлен поражением сердечной мышцы.

Конечностно-поясная форма мышечной дистрофии (ювенильная миопатия Эрба)

Встречается с частотой 1,5:100 000 населения. Передается по аутосомно-рецессивному типу наследования, оба пола страдают одинаково часто.
Начало заболевания в большинстве случаев относится к середине второго десятилетия жизни (14-16 лет), однако имеется довольно широкий возрастной диапазон. Описана так называемая ранняя, или псевдодюшеновская, форма, когда первые симптомы проявляются в возрасте до 10 лет и течение заболевания более тяжелое. Имеется и поздний вариант с началом после 30 лет.
Течение заболевания может быть быстрым или более медленным, в среднем полная инвалидность наступает через 15-20 лет от начала появления первых симптомов. В большинстве случаев миодистрофия Эрба начинается с поражения мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, где появляются слабость и похудание мышц. Процесс в дальнейшем распространяется на плечевой пояс. В некоторых случаях плечевой п тазовый пояса поражаются одновременно. Довольно значительно страдают мышцы спины и живота. У больных имеется характерная «утиная» походка, затруднено вставание из положения лежа и сидя, подчеркнут поясничный лордоз. Мышцы лица в большинстве случаев не страдают. Для этой формы миодистрофии сравнительно мало характерны значительные контрактуры и псевдогипертрофии. Могут иметь место концевые атрофии и сухожильные ретракции. Интеллект у больных обычно сохранен. Сердечная мышца большей частью не поражена. Уровень ферментов в сыворотке крови, как правило, повышен, однако далеко не столь резко, как при Х-сцепленной миодистрофии. Есть указания, что у больных мужского пола уровень креатинфосфокиназы выше, чем у больных женщин. Имеется значительная разница в экспрессивности мутантного гена у разных членов семьи - наряду с тяжелой клинической картиной могут быть сравнительно легкие и даже стертые клинические симптомы. Нарушается креатин-креатининовый обмен, особенно резко уменьшается экскреция креатинина, увеличено выделение альфааминоазота с мочой. На ЭМГ находят изменения миогенного типа со снижением амплитуды биопотенциалов и сохранной частотой.
Миодистрофия Эрба - наиболее аморфная форма и большинство фенокопий имитирует именно эту форму патологии, поэтому очень важно в спорадических случаях проводить тщательное клиническое обследование для исключения в первую очередь воспалительного поражения мышц типа полимиозита, особенно при наличии болевого синдрома, а также эндокринных миопатий, токсических, лекарственных, карциноматозных и других миопатий. Подобные фенокопии встречаются особенно часто в пожилом возрасте.

Лицелопаточно-плечевая форма миодистрофии (тип Ландузи-Дежерина)

Эта форма миодистрофии описана в 1884 г. Landousi и Dejerine. Встречается реже, чем две предыдущие формы (0,9: 100ООО населения). Заболевание передается по регулярному аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и несколько вариабельной экспрессивностью. По данным некоторых авторов, женщины болеют чаще мужчин (3: 1). Физические перегрузки, интенсивные занятия спортом, а также нерационально проводимая лечебная физкультура могут способствовать более тяжелому течению болезни.
Миодистрофия Ландузи--Дежерина - сравнительно благоприятно текущая форма мышечной патологии. Начинается она чаще в возрасте около 20 лет, иногда позже. Однако в семейных случаях заболевания, когда можно проследить за младшими членами семьи в динамике удается выявить некоторую слабость мышц, например лица, в более раннем возрасте.
По-видимому, вначале слабо выраженные симптомы длительное время остаются стабильными, а затем наступает нрогредиентность течения. Больные доживают до солидного иозраста (60 лет и более).
Мышечная слабость и атрофии вначале появляются в мышцах лица или плечевого пояса. Постепенно эти нарушения распространяются на мышцы проксимальных отделов рук, а затем и на нижние конечности. Характерно, что в большинстве случаев вначале поражаются мышцы передней поверхности голеней, затем мышцы проксимальных отделов ног. На высоте заболевания грубо страдают круговые мышцы глаза н рта, большая грудная, передняя зубчатая и нижние отделы трапециевидной мышц, широкая мышца спины, двуглавая, трехглавая мышцы плеча. Характерен внешний вид таких -больных: типичное лицо «миопата» с «поперечной улыбкой», резко выраженные «крыловидные лопатки», своеобразная деформация грудной клетки за счет мышечного скелета с уплощением ее в переднезаднем направлении и ротацией внутрь плечевых суставов. Нередко имеется асимметрия поражения, даже в пределах одной мышцы (например круговой мышцы рта). Наблюдаются псевдогипертрофии икроножных, дельтовидных мышц, иногда мышц лица. Контрактуры и ретракции выражены умеренно. Сухожильные рефлексы длительное время бывают сохранены.
Признаки поражения сердечной мышцы выявляются редко и они практически не отличаются от таковых в общей популяции, хотя нарушения атриовентрикулярной проводимости описаны. Уровень активности сывороточных ферментов увеличен незначительно, может быть даже нормальным. Креатин-креатининовый обмен нарушен умеренно, хотя некоторое уменьшение креатинина в моче выявляется постоянно. Интеллект у больных при этой форме не страдает. Представляет интерес тот факт, что ЭМГ у больных миодистрофией Ландузи - Дежерина нередко не совсем типична для мышечного уровня поражения. У некоторых больных (членов одной семьи) может наблюдаться характерное снижение амплитуды биопотенциалов, интерференционный тип кривой, у других, наоборот, уменьшение частоты и гиперсинхронная активность, иногда с типичным ритмом частокола. Следует помнить о наличии неврогенного варианта плечелопаточно-лицевой миодистрофии.
В настоящее время ряд авторов полагают, что форма Ландузи-Дежерина не является единой, гомогенной формой, а представляет собой синдром. Лицелопаточно-плечевой синдром встречается при миодистрофии Ландузи - Дежерина, неврогенной амиотрофии, при миастении, миотубулярной, немалиновой миопатии, митохондриальной миопатии и центроядерной миопатии. Клинический диагноз должен подкрепляться, помимо электромиографического исследования, результатами гистохимического и электронно-микроскопического исследований.

Дистальная форма мышечной дистрофии

Первое сообщение об этой форме мышечного поражения относится к 1907 г. Spiller привел клинические и патологоанатомические данные и отметил, что заболевание отличается от невральной амиотрофии Шарко - Мари. Подробное клиническое описание дистальной формы мышечной дистрофии дано в 1951 г. Welander, которая наблюдала боле 250 больных в Швеции. Заболевание встречается сравнительно редко. Тип наследования - аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью.Первые симптомы заболевания проявляются в сравнительно позднем возрасте, как правило, позже 20 лет, хотя имеются описания болезни с началом в 5-15 лет . Заболевание отличается доброкачественным течением. Поражаются дистальные отделы нижних конечностей - появляются парезы стоп, голеней, развивается мышечное похудание. Постепенно слабость и гипотрофии распространяются на кисти и предплечья, в далеко зашедших случаях могут страдать проксимальные отделы ног. Выпадают сначала ахилловы рефлексы, затем коленные и рефлексы на руках. Не наблюдается псевдогипертрофий, фасцикуляций, всегда сохранена чувствительность. Сухожильные ретракции также мало характерны. В очень редких случаях развивается кардиомиопатия.
Заболевание не всегда легко разграничить с невральной амиотрофией Шарко - Мари. Опорными пунктами в диагностике служат данные электрофизиологических методов исследования. При дистальной миопатии всегда нормальна скорость проведения возбуждения по нервному стволу, ЭМГ указывает на мышечный тип поражения. Следует отметить, что наблюдается неврогенная амиотрофия с локализацией парезов и похуданий мышц в дистальных отделах рук и ног. В этих случаях ЭМГ регистрирует типичный спинальный характер биоэлектрической активности с урежением частоты и явлениями синхронизации. Важным диагностическим критерием является исследование сывороточных ферментов, активность которых может значительно увеличиваться при мышечной дистрофии и не меняться при спинальной и невральной амиотрофии. Четкая креатинурия и резкое снижение экскреции с мочой креатинина будут свидетельствовать также в пользу миогенной природы страдания.

Окулярная и окулофарингеальная миопатии

Изолированное первичное поражение мышц глазного яблока впервые отмечено Говерсом и Мебиусом около 100 лет тому назад, однако подробное описание этой формы поражения дано в 1951 г. Kilon. Заболевание встречается редко. Тип наследственной передачи аутосомно-доминантный, с низкой пенетрантностью. Часто имеют место спорадические случаи.
Начало заболевания в возрасте 25-30 лет, но иногда первые симптомы отмечают в пубертатном периоде. Вначале появляются небольшой птоз, который постепенно увеличивается, затем ограничение движений глазного яблока, как правило, симметричное. Жалобы на двоение в глазах крайне редки. Течение заболевания медленно прогрессирующее, обычно до полной наружной офтальмоплегии. Внутренние мышцы глаза не страдают. Процесс на этом иногда приостанавливается, однако в ряде случаев присоединяется слабость круговой мышцы глаза, лобной мышцы и других мимических мышц. На ЭМГ и при исследовании биоптата обнаруживается заинтересованность мышц шеи и плечевого пояса; иногда парезы и гипотрофия этих мышц выявляются и клинически. В редких случаях отмечается широкая генерализация процесса.
При окулофарингеальной миопатии, которая встречается еще реже, в процесс включаются также мышцы глотки и мягкого неба. Это заболевание встречается после 40 лет. В подобных случаях, помимо офтальмоплегии, развивается дисфагия и дисфония.
При патоморфологическом исследовании выявляются разнокалиберность мышечных волокон, наличие маленьких ангулярных волокон, вакуолярные изменения. Разрастание соединительной ткани, фагоцитоз и базофилия встречаются нечасто. Во многих случаях находят измененные митохондрии, которые нередко увеличены в размере, кристы в них располагаются неправильно - по периферии.
Дифференциальный диагноз в ряде случаев труден с особой формой глазной миастении. Этой формой миастении болеют чаще лица мужского пола, начало ее нередко острое, возраст больных от 20 до 30 лет. Характерно течение без ремиссий, имеет место резистентность к антихолинэстеразным препаратам. Решающим в диагностике является электромиографическое исследование с ритмической стимуляцией и проведением тестов с кураре или тензилоном.
Проводят также дифференциальный диагноз с органическими поражениями головного мозга (опухоли среднего мозга, воспалительные процессы мозга и его оболочек).
Редкие формы прогрессирующих мышечных дистрофий. Описано значительное число больных с врожденной мышечной дистрофией, у которых имелась картина «floppy baby» . У части таких больных диффузная мышечная слабость, гипотония, обнаруживаемые при рождении, могут сочетаться с множественными контрактурами (тип артрогрипоза). Дети с подобными формами рано умирают. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
К редким формам мышечных дистрофий относится миопатия четырехглавых мышц бедра и ряд других миопатий.

Патоморфологнческие изменения при прогрессирующих мышечных дистрофиях

Изменения со стороны нервной системы при мышечных дистрофиях отсутствуют или они минимальны. Описана патология спинного мозга, в котором иногда находят уменьшение клеток передних рогов. Отмечают изменения двигательных нервных окончаний (осевых цилиндров и миелиновых оболочек).
Отмечено нарушение структуры моторных бляшек с исчезновением фибриллярной структуры .
Основные изменения отмечены в самой мышечной ткани. Мышечные волокна истончаются, замещаются жировой и соединительной тканью, отдельные волокна гипертрофируются, увеличивается количество мышечных ядер. Последние могут располагаться цепочками. Находят изменения в сосудах - утолщение стенок, стенозирование, иногда наблюдаются микротромбозы. Гистохимическое исследование мышечного биоптата позволяет выявить накопление кислых мукополисахаридов, уменьшение ряда ферментов. При электронно-микроскопическом изучении было установлено разрушение миофиламентов, расширение межфибриллярных пространств, изменение z-полос, увеличение каналов саркоплазматического ретикулума с образованием вакуолей. Изменяется структура митохондрий, они могут приобретать шаровидную форму, атрофируются кристы, как правило, увеличивается число лизосом.

Патогенез прогрессирующих мышечных дистрофий

Вопросам изучения патогенеза прогрессирующих мышечных дистрофий посвящено огромное количество исследований, однако до сего времени первичный биохимический дефект не открыт, не выяснены механизмы гибели мышечных волокон, неизвестны причины избирательного поражения мышц при различных формах миодистрофии. На современном этапе не утратили своего значения следующие гипотезы: неврогенная, гипоксическая, дефектных мембран, дисфункции внутриклеточных медиаторов.
Неврогенная гипотеза предполагает первичное поражение нервной системы (спинного мозга, а также периферических ее отделов, включая внутримышечные волокна) с вторичным нарушением метаболизма мышечной ткани. В основе этой гипотезы лежат данные, указывающие на уменьшение мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наличие дегенеративных изменений в нервных терминалях и концевых пластинках, уменьшение количества моторных единиц в дистрофических мышцах, изменение аксонального тока структурных белков и низкомолекулярных соединений, некоторое замедление проводимости возбуждения в дистальных отделах нервных стволов. Эти данные являются новым подкреплением старых представлений о патогенезе мышечных дистрофий как следствие нарушения трофической функции нервной системы, в частности ее симпатического отдела.
Особый интерес представляет концепция поломки бета-адренорецепторов, что может привести к снижению чувствительности к действию медиаторов вегетативной системы - адреналину и норадреналину и к автономии обмена в мышечной ткани [Хохлов А. П., 1977; Mawatary, 1975]. Несмотря на кажущуюся стройность неврогенной гипотезы, первичность выявленных изменений полностью не доказана. Так, компьютерный метод подсчета моторных единиц не установил существенных различий между нормальной и дистрофичной мышцами. Исследование передних рогов спинного мозга при вскрытии умерших от миодистрофии Дюшенна не выявило патологии. Изменение нервных терминалей, а также аксонального тока веществ может быть вторичным как результат грубого дистрофического процесса в мышце с восходящим перерождением нервных волокон. С позиций неврогенной гипотезы нельзя объяснить клинические и биохимические особенности разных форм миодистрофий. Однако все это не исключает участия нервной системы в общем комплексе патогенетических механизмов.
Гипотеза тканевой гипоксии объясняет гибель мышечных волокон как следствие хронического недостатка кислорода. Предпосылками для этой гипотезы явились патоморфологические данные о сходстве изменений мышц у животных с экспериментальной гипоксией и у больных с миодистрофиями, создание экспериментальной модели миопатии с помощью искусственной эмболизации частицами декстрана, а также повторными инъекциями смеси имипрамина и серотонина. Увеличение кислых мукополисахарндов в основном веществе мышц и стенках сосудов с прогрессирующим новообразованием коллагеновых волокон, а затем формированием плотного фиброзного футляра вокруг мышечных волокон, последующим сдавленней сосудов, хроническим нарушением микроциркуляции (Ситников В. Ф., 1973, 1976] на ранних стадиях миодистрофического процесса служит известным доказательством данной гипотезы. Изучение обмена миоглобина, показавшее его дефектность (близость к фетальному, т. е. функционально неполноценному), еще больше подкрепило гипотезу тканевой гипоксии как первопричины развивающейся гибели мышечной ткани.
Однако последующие контрольные исследования с применением более современных методов не смогли полностью подтвердить эту гипотезу. Так, измерение мышечного кровотока с помощью радиоактивного ксенона выявило нормальный уровень. Электронно-микроскопическое исследование не подтвердило наличия сосудистой окклюзии, а морфометрический анализ капилляров показал их нормальное количество. Повторные эксперименты с эмболизацией сосудов суспензией сухих частиц декстрана не дали возможности получить модель, характерную для миопатии.
Не находит объяснения с позиций этой гипотезы механизм гибели белых мышечных волокон, хотя источником энергии в них является анаэробный гликогенолиз. Не было также получено доказательств разобщения тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования.
Гипотеза дефектных мембран. Согласно этой гипотезе, первичным в патогенезе мышечных дистрофий является увеличение проницаемости сарколеммы, а также субклеточных мембран - лизосомальных, митохондриальных, саркотубулярных, в связи с чем происходит потеря таких веществ, как внутриклеточные ферменты, гликоген, аминокислоты, креатин и т. д. Все это приводит к уменьшению количества жизненно важных белков, нарушению баланса биохимических процессов. Обнаружение подобных сдвигов у гетерозиготных носителей подтверждает первичный характер этих структурных нарушений. Однако ряд фактов не находит объяснения с позиций данной гипотезы. Так, было показано, что нарушение проницаемости мембран имеет избирательный характер - такие вещества, как миоглобин, карнитин не выходят из мышечной клетки. Проницаемость мембран существенно меняется при некоторых фармакологических нагрузках, гормональных воздействиях. Трудно объяснить максимальный уровень гиперферментемии при болезни Дюшенна в доклинической стадии при отсутствии еще некроза мышечной ткани, а также механизм гибели мышечных волокон при доброкачественных формах миодистрофии, где степень ферментемии и креатинурии очень незначительна.
Гипотеза нарушения обмена циклических нуклеотидов. Циклические нуклеотиды (циклический аденозинмонофосфат -ц. АМФ, циклический гуанинмонофосфат - ц. ГМФ) играют ведущую роль в процессах метаболизма мышечного волокна, ц. АМФ контролирует активность ключевых ферментов углеводного и липидного обмена, кальцийсвязывающую способность саркоплазматического ретикулума, работу генетического и белково-синтетического аппарата, проницаемость сарколеммы и лизосомальных мембран. Свое регулирующее влияние на метаболизм внутри клетки п. АМФ осуществляет через систему протеинкиназ. Основные биохимические признаки дистрофического процесса (эмбриональные черты метаболизма, накопление жира, усиление протеолиза, переход веществ в кровяное русло) таким образом могут быть объяснены нарушением обмена циклических нуклеотидов.
Уровень ц. АМФ зависит от активности его ферментов- встроенной в мембрану (связанную с бета-адренорецепторами) аденилатциклазы, катализирующей синтез, и фосфодиэстеразы, осуществляющей распад нуклеотида до неактивного АМФ. Содержание ц. АМФ можно изменить, вводя ингибиторы и активаторы этих ферментов. Так, метилксантины, цитрат натрия, тормозя активность фосфодиэстеразы, увеличивают концентрацию нуклеотида. Тот же эффект может быть получен введением адреналина и фторида натрия, стимулирующих аденилатциклазу.
Бета-адреноблокаторы (пропранолол) и активаторы фосфодиэстеразы (имидазол) снижают уровень ц. АМФ.
Немногочисленные данные, имеющиеся в литературе, говорят о том, что у больных миодистрофией Дюшенна ослаблены реакции, находящиеся под контролем циклических нуклеотидов.
Искусственное увеличение уровня ц. АМФ при назначении больным с болезнью Дюшенна метилксантинов в субмаксимальных суточных дозах уже через несколько часов приводит к резкому снижению ферментемии, креатинурии и аминоацидурии, а также улучшению общего состояния больного. Дополнительная блокада бета-адренорецепторов (например, при введении пропранолола) у этих больных дает обратные биохимические сдвиги и приводит к ухудшению самочувствия, увеличению мышечной слабости.
У больных с миодистрофией Эрба и Ландузи-Дежерина установлен противоположный характер метаболических сдвигов по сравнению с Х-сцепленными формами миодистрофии. Так, 10-дневный курс лечения анаприлином приводит к закономерному уменьшению креатинурии в среднем на 40%, аминоацидурии на 50%, активности КФК более чем в 1.5 раза[Полякова Н. Ф„ 1978].
Полученные данные о важной роли ц. АМФ в развитии дистрофического процесса показали таким образом различный характер биохимических сдвигов при разных формах мышечных дистрофий. Они послужили основой для разработки принципиально нового метода лечения миодистрофии Эрба и Ландузи - Дежерина с применением бета-адреноблокаторов. Остается недостаточно доказанной первичность выявленных изменений обмена циклических нуклеотидов.

Лечение при первичных мышечных дистрофиях

Отсутствие данных о первичном биохимическом дефекте и патогенезе заболевания затрудняет проведение рациональной терапии.
Накопленный опыт говорит о том, что систематическое проведение комплексных курсов лечения в ряде случаев способствует некоторому замедлению патологического процесса, иногда и его стабилизации.
Во все комплексы должны включаться ЛФК и массаж, которые способствуют поддержанию мышечного тонуса, улучшают периферическое кровоснабжение, задерживают развитие контрактур. Важное место отводится дыхательной гимнастике. Аналогичный принцип лежит в основе рекомендаций назначения сосудорасширяющих препаратов в сочетании с оксигенотерапией, физиотерапией, бальнеотерапией (радоновые или сульфидные ванны). Следует иметь в виду, что физиотерапия и особенно бальнеотерапия рекомендуются только в ранних стадиях процесса или при доброкачественных, медленно прогрессирующих формах миодистрофий.
Назначение анаболических гормонов должно проводиться с большой осторожностью, короткими курсами (ретаболил 1 раз в 5-7 дней, на курс лечения 5-6 инъекций) с одновременным назначением переливания одногруппной крови по 100-150 мл. Прямым показанием для введения этой группы препаратов является гипогонадизм у лиц мужского пола.
Могут быть рекомендованы витамин Е внутрь или внутримышечно (инъекции эревита), витамины группы В, никотиновая кислота. Показано лечение монокальциевой солью АТФ по 3-6 мл в день внутримышечно в течение месяца.
Проводят лечение аминокислотами (гликокол, лейцин, глутаминовая кислота) и оротатом калия.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Йога для лица — описание комплекса упражнений для омоложения кожи ;
• Йога для омоложения организма ;
• Опасные упражнения в спортзале, которые стоит вычеркнуть из своей программы ;
• Skyrim: чит-коды оружия, навыков, брони и зaчарования Коды на скайрим эльфийские стрелы ;
• Классический подъем и ласточка ;
• Строение руки - иннервация ;
• Что такое, причины возникновения спастичности, недопущение и лечение Как убрать спастику после инсульта ;
• Способы как вызвать рвоту для похудения ;