Крестцовый нерв. Крестцовое сплетение, plexus sacralis. Короткие ветви кресцового сплетения. Медитация на солнечное сплетение

Крестцовое сплетение объединяют с копчиковым, называя крестцово-копчиковым сплетением.

Источниками сплетения являются передние ветви IV-V-го (частично) поясничных и верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов. При объединении с копчиковым сплетением в источники входят передние ветви пятого крестцового и копчикового спинальных нервов.

Пояснично-крестцовый ствол возникает из части передней ветви IV поясничного и всей передней ветви V поясничного нервов. Вдоль позвоночника он спускается в полость таза и на грушевидной мышце соединяется с передними ветвями крестцовых спинальных нервов.

Крестцовое сплетение в виде крупного треугольника (ствольное слияние ветвей) лежит между тазовыми отверстиями крестца и краем большого седалищного отверстия, занимая часть передней поверхности крестца.

Короткие мышечные ветви - это внутренние запирательные, грушевидные, квадратно-мышечные, верхний и нижний ягодичные нервы. Все они идут к одноименным мышцам.

Половой нерв, смешанный, направляется к мышцам промежности: седалищно-кавернозной, луковично-спонгиозной, поперечным промежностным, наружному анальному и уретральному сфинктерам. Кожные ветви разветвляются в промежности, анусе, пенисе, больших половых губах, мошонке. Они также проходят к пещеристым телам полового члена и клитора.

Длинные нервы включают задний кожный, седалищный с большеберцовым и общим малоберцовым нервы. Берцовые нервы распадаются на конечные ветви: поверхностные и глубокие малоберцовые, плантарные и дорзальные нервы стопы. Задний кожный нерв разветвляется на боковые, нижние ягодичные и промежностные ветви и конечные - бедренные и подколенные веточки.

Седалищный нерв - самый крупный и длинный смешанный нерв человека содержит много чувствительных волокон, повреждение которых способно вызвать болевой шок.

Выход из полости таза седалищный нерв производит через нижнее грушевидное отверстие; разделение на главные ветви осуществляет на уровне подколенной ямки и выше, образуя большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Под ягодичной складкой лежит поверхностно, что учитывается при травмах, простудах. В задней области бедра занимает срединную позицию, располагаясь глубоко между сгибателем бедра и полусухожильной и полуперепончатой мышцами.

Мышечные ветви от него идут к глубоким мышцам таза, ягодицы и задней области бедра. На ягодице и тазе находятся внутренние запирательные, близнецовые, квадратные мускулы. В задней области бедра лежат полусухожильная и полуперепончатая мышцы, длинная головка двуглавой мышцы и задняя часть большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв - одна из главных ветвей седалищного нерва. В подколенной ямке он лежит посредине и поверхностно, под ним находится подколенная вена, а под ней подколенная артерия (мнемоническое слово «нева» - для запоминания синтопии сосудисто-нервного подколенного пучка). На голени нерв проходит в голеноподколенном и медиальном лодыжечном каналах, где его сопровождает задняя большеберцовая артерия и глубокие, одноименные вены.

Короткие мышечные ветви большеберцового нерва направляются к трехглавой мышце голени, подколенной и подошвенной мышцам, задней большеберцовой, длинному сгибателю пальцев и сгибателю большого пальца.

Кожная ветвь - медиальный кожный нерв икры, соединяясь с малоберцовой кожной ветвью из латерального кожного нерва икры, образует икроножный нерв. Его конечная ветвь - латеральный кожный нерв стопы и кожные пальцевые веточки.

Конечные ветви большеберцового нерва - это медиальный и латеральный подошвенные нервы, снабжают кожу и мышцы подошвы. Медиальный нерв иннервирует короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев стопы, первую и вторую червеобразные мышцы, кожу медиальной поверхности подошвы и первого, второго пальцев. Латеральный нерв и его глубокая ветвь иннервирует квадратную мышцу подошвы; третью и четвертую червеобразные мышцы, кожу подошвы с латеральной стороны и кожу 3,4,5-го пальцев.

Малоберцовые нервы - общий, поверхностный и глубокий. Общий начинается в подколенной ямке и огибает головку малоберцовой кости с наружной стороны, где он лежит близко у кости под апоневрозом подвздошно-берцового тракта и может повреждаться при переломах, растяжении и разрыве тракта. После нерв в толще длинной малоберцовой мышцы делится на глубокую и поверхностную ветви. В подколенной ямке общий малоберцовый нерв отдает латеральный кожный нерв икры.

Поверхностный малоберцовый нерв проходит в верхнем малоберцовом канале и распадается на конечные ветви: медиальный тыльный кожный нерв с ветвями к 1-2 пальцам, промежуточный тыльный кожный нерв с ветвями к 3-5 пальцам. Мышечные ветви нерв отдает к длинной и короткой малоберцовым мышцам.

Глубокий малоберцовый нерв сопровождает переднюю большеберцовую артерию и сопутствующие ей глубокие вены. Он иннервирует мышцы: переднюю большеберцовую, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца, капсулу голеностопного сустава. Кожные ветви малоберцового - тыльные пальцевые нервы для 1-го и 2-го пальцев.

Оглавление темы "Крестцовое сплетение, plexus sacralis.":

Крестцовое сплетение, plexus sacralis. Короткие ветви кресцового сплетения

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , - самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов (SI-SIV), выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошному сочленению обусловливает различные локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из тазовой полости. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные.

Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения.

Короткие ветви

1. Rami musculares для m. piriformis (из SI и SII), m. obturatorius interims с mm. gemelli и quadratus femoris (из LIV, Lv, SI и SII), для mm. levator ani et coccygeus.

2. N. gluteus superior (L.v и Lv и от SI) выходит через foramen suprapiriforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus и m. tensor fasciae latae.

3. N. gluteus inferior (Lv, SI SII), выйдя через foramen infrapiriforme, снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.


4. N. pudendus (SI - SIV) , выйдя через foramen infrapiriforme , уходит обратно в таз через foramen ischiadicum minus. Далее п. pudendus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis . В пределах последней от него отходят nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma urogenital n. pudendus делится на nn. perinei и n. dorsalis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, ин-нервируют m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus и m. transversus perinei superficialis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (nn. scrotales posteriores) или больщих половых губ (nn. labiales posteriores).

N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще diaphragma urogenital a. dorsalis penis , дает веточки к m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae, проходит на спинку полового члена (или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

Крестцовое сплетение (pl. sacralis) является передними ветвями LV и SI - SIV спинномозговых нервов и нижней частью передней ветви LIV. Нередко его обозначают как «пояснично-крестцовое» сплетение. Оно располагается вблизи крестцово-подвздошного сочленения на передней поверхности грушевидной и отчасти - на копчиковых мышцах, между копчиковыми мышцами и стенкой прямой кишки. От него отходит группа коротких и длинных ветвей. Короткие ветви идут к мышцам таза, ягодичным мышцам и наружным половым органам. Длинными ветвями этого сплетения являются седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. Внешне крестцовое сплетение имеет форму треугольника, из вершины которого выходит самый крупный нерв - n. ischiadicus.

Передняя поверхность сплетения покрыта фиброзной пластинкой, составляющей часть апоневроза малого таза и идущей от соответствующих межпозвоночных отверстий до большого седалищного отверстия. Кнутри от нее находится париетальный листок брюшины. Оба этих листка у мужчин и у женщин отделяют сплетение от внутренней подвздошной артерии и вены, симпатического ствола и прямой кишки, кроме того, у женщин - от матки, яичников и труб. Двигательные волокна, входящие в состав коротких ветвей крестцового сплетения, иннервируют следующие мышцы тазового пояса: грушевидную, внутреннюю, запирательную, верхнюю и нижнюю близнецовые, квадратную мышцу бедра, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции. Эти мышцы отводят и вращают нижнюю конечность кнаружи, разгибают ее в тазобедренном суставе, в положении стоя выпрямляют туловище и наклоняют его в соответствующую сторону. Чувствительные волокна снабжают кожу ягодичной области, промежности, мошонки, задней поверхности бедра, верхних отделов голени.

Крестцовое сплетение целиком поражается сравнительно редко. Это бывает при травме с переломом костей таза, при опухолях органов малого таза, при обширных воспалительных процессах.

Чаше наблюдается частичное поражение крестцового сплетения и его отдельных ветвей.

Симптомы поражения крестцового сплетения характеризуются интенсивными болями в области крестца, ягодиц, промежности, по задней поверхности бедер, голеней и подошвенной поверхности стопы (невралгический вариант крестцового плексита). При более глубоком поражении сплетения к болям и парестезиям указанной выше локализации присоединяются нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия) в этой зоне и парез (паралич) иннервируемых мышц тазового пояса, задней группы бедра, голени и всех мышц стопы, снижаются или угасают ахиллов и подошвенный рефлексы, рефлекс с длинного разгибателя большого пальца ноги.

Внутренний запирательный нерв (n. obturatorius internus) формируется двигательными волокнами LIV спинномозгового корешка и иннервирует внутреннюю запирательную мышцу, которая ротирует бедро кнаружи.

Грушевидный нерв (n. piriformis) состоит из двигательных волокон SI - SIII, спинномозговых корешков и снабжает грушевидную мышцу. Последняя делит седалищное отверстие на две части - над- и подгрушевидное отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. При сокращении этой мышцы осуществляется наружная ротация бедра.

Нерв квадратной мышцы бедра (n. quadratus femoris) образуется волокнами LIV - SI спинномозговых корешков, иннервирует квадратную мышцу бедра и обе (верхнюю и нижнюю) близнецовые мышцы. Эти мышцы участвуют в ротации бедра кнаружи.

Тесты для определения силы mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

  1. обследуемому, которьш находится в положении лежа на животе, нижняя конечность согнута в коленном суставе под углом 90°, предлагают привести голень в сторону другой нижней конечности; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
  2. обследуемому, который находится в положении лежа на спине, предлагают ротировать нижнюю конечность кнаружи; обследующий препятствует этому движению - при поражении нерва квадратной мышцы бедра развивается парез указанных выше мышц и ослабляется сопротивление при ротации нижней конечности кнаружи.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) формируется волокнами LIV - LV, SI- SV спинномозговых корешков, проходит над грушевидной мышцей вместе с верхней ягодичной артерией, направляется в ягодичную область, проникая под большой ягодичной мышцей, располагается между средней и малой ягодичными мышцами, которые и снабжает. Обе эти мышцы отводят выпрямленную конечность.

Тест для определения силы средней и малой ягодичных мышц: обследуемому, который лежит на спине или на боку с выпрямленными нижними конечностями, предлагают отвести их в сторону или вверх; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу; ветвь этого нерва снабжает также мышцу-напрягатель бедра, ротирующую бедро несколько внутрь.

Клиническая картина при поражении верхнего ягодичного нерва проявляется в затруднении отведения нижней конечности. Частично нарушается ротация бедра кнутри из-за слабости напрягателя широкой фасции. При параличе этих мышц наблюдается умеренная ротация нижней конечности кнаружи, особенно это видно в положении больного лежа на спине и при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе (пояснично-подвздошная мышца при сгибании в тазобедренном суставе ротирует бедро кнаружи). При стоянии и ходьбе средние и малые ягодичные мышцы участвуют в поддержании вертикального положения туловища. При двустороннем параличе этих мышц стоит больной нетвердо, походка также характерна - переваливаясь с боку на бок (так называемая утиная походка).

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) образуется волокнами LV – SI-II спинномозговых корешков и выходит из полости таза через под-грушевидное отверстие, латерально от нижней ягодичной артерии. Иннервирует большую ягодичную мышцу, которая разгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе, несколько ротируя ее кнаружи; при фиксированном бедре - наклоняет таз назад.

Тест для определения силы m. glutaei maximi: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают поднять выпрямленную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Поражение нижнего ягодичного нерва приводит к затруднению разгибания нижней конечности в тазобедренном суставе. В положении стоя затруднено выпрямление наклоненного таза (таз у таких больных наклонен вперед, при этом наблюдается компенсаторный лордоз в поясничном отделе позвоночника). У этих больных затруднены поднимание по лестнице, бег, прыжки, вставание из положения сидя. Наблюдается гипотрофия и гипотония ягодичных мышц.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) сплетения формируется чувствительными волокнами SI - SIII спинномозговых нервов, выходит из полости таза вместе с седалищным нервом через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. Затем нерв располагается под большой ягодичной мышцей и проходит на заднюю поверхность бедра. От медиальной стороны нерв дает ветви, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunii inferiores) и к промежности (rami perineales). Подкожно по задней поверхности бедра этот нерв идет до подколенной ямки и разветвляется, иннервируя всю заднюю поверхность бедра и участок кожи на верхней трети задней поверхности голени.

Наиболее часто нерв поражается на уровне большого седалищного отверстия, особенно при спазме грушевидной мышцы, Другим патогенетическим фактором для этой компрессионно-ишемической нейропатии являются рубцово-спаечные процессы после повреждения глубоких тканей (проникающие ранения) ягодичной области и верхней трети задней поверхности бедра.

Клиническая картина представлена болью, онемением и парестезиями в ягодичной области, области промежности и по задней поверхности бедра. Боли усиливаются при ходьбе и в положении сидя.

Зона патологического процесса определяется пальпаторно, по болевым точкам. Диагностическое значение и лечебный эффект оказывает введение 0,5 - 1 % раствора новокаина параневрально или в грушевидную мышцу, после которого боль исчезает.

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis) - сплетение передних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформировано передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой (или прободая ее) выходят его ветви.
Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы. Подвздошно-подчревный нерв, образованный передними ветвями ThXII-LI выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего.

Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью.
Подвздошно-паховый нерв (ThXII-LIV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (LI-LII) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви.

Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра.
У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (LI-II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава). Запирательный нерв (LII-IV) - крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв - самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции бедра. Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра.

Подкожный нерв - самая длинная ветвь бедренного нерва - идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Крестцовое сплетение имеет вид треугольной пластинки, основание которой располагается у тазовых отверстий крестца, а вершина направлена к большому седалищному отверстию. Через него покидают таз как короткие, так и длинные ветви этого сплетения. Почти все короткие ветви выходят из таза через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные с ними мышцы. Это внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра и нижний ягодичный нерв (LIII-SI, II), иннервирующий большую ягодичную мышцу.

Через надгрушевидное отверстие выходит только верхний ягодичный нерв (LIV, V-SI), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (SI-SIV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки он достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора) в виде концевой ветви - дорсального нерва полового члена (клитора). Боковые ветви полового нерва располагаются таким образом: нижние прямокишечные идут к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже прилежащей к нему области; промежностные нервы - к коже промежности и мошонки или больших половых губ; задние мошоночные (губные) нервы - к мышцам мочеполовой диафрагмы.

Длинные ветви крестцового сплетения покидают полость таза через подгрушевидное отверстие. Задний кожный нерв бедра (SI-SIII) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, отдавая покрывающей ее коже нижние нервы ягодиц, а коже промежности - промежностные ветви. Он спускается под широкой фасцией бедра между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра до подколенной ямки, иннервируя своими боковыми ветвями кожу бедра и подколенной области. Седалищный нерв получает волокна из всех корешков крестцового сплетения, является смешанным нервом.

Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает им свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви - медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв.

Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I-IV), а также мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV-V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют суставы стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями - кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая мышца) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой, они образуют икроножный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы и мизинца.

Патология:

Пояснично-крестцовое сплетение поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при переломах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, аневризмами брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый плексит чаще бывает односторонним.

Клиническая картина поражений пояснично-крестцового сплетения характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. Боль при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная боль также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении пояснично-крестцового сплетения развивается вялый паралич или парез мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться функция тазовых органов.

При частичном поражении пояснично-крестцового сплетения клиническая картина варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, чувствительность нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области ягодицы. Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к парезу четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет разгибание голени; снижается или исчезает коленный рефлекс. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового (гипестезия в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра (анестезия на наружной поверхности бедра или болезненные парезии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, парез мышц, приводящих бедро).

Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим параличом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе, каузалгией, вегетативно-трофическими расстройствами на голени и стопе. При поражении нижнего ягодичного нерва наблюдается парез большой ягодичной мышцы (затруднено разгибание бедра, выпрямление туловища из положе сгибания туловища вперед, подъем по лестнице, подпрыгивание); верхнего ягодичного нерва - затруднение отведения и ротации бедра, утиная походка; заднего кожного нерва бедра - гипестезия в нижних отделах ягодицы и задней поверхности бедра.

Поражение полового и копчикового сплетений сопровождается нарушением функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки (недержание мочи и кала), гипестезией на внутренней половине ягодицы, области промежности и заднего прохода, задней поверхности половых органов. Раздражение этих сплетений вызывает кокцигодинию (см. Невралгия).

Диагноз поражения пояснично-крестцового сплетения основывается на характерной клинической картине: парез соответствующих групп мышц, определенная зона расстройств чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. Дифференциальный диагноз проводят с дискогенным радикулитом, нарушением кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий с явлениями радикуломиелоишемии, анкилозирующим спондилоартритом и др.

В лечении поражений пояснично-крестцового сплетения применяют противоболевые, противоотечные препараты, витамины группы В, физио- и бальнеотерапию, рефлексотерапию, массаж, ЛФК. В ряде случаев показано оперативное вмешательство, в комплексе реабилитационных мероприятий важное значение имеет санаторно-курортное лечение.

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов, выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцовоподвздошному сочленению обусловливает различную локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют (рис. 313) толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из тазовой полости.

Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Первые разветвляются в области тазового пояса, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения.

Короткие ветви (рис. 314).

1. Rami musculares для m. piriformis, m. obturatorius internus с mm. gemelli и quadratus femoris, для mm. levator ani et coccygeus.

2. N. gluteus superior выходит через foramen suprapiriforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus et m. tensor fasciae latae.

3. N. gluteus inferior, выйдя через foramen infrapiriforme, снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.

4. N. pudendus, выйдя через foramen infrapiriforme, уходит обратно в таз через foramen ischiadicum minus. Далее n. pudendus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis. В пределах последней от него отходят nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma urogenitale n. pudendus делится на nn. perinei et п. dorsalis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, иннервируют m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus et m. transversus perinei superficialis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (nn. scrotales posteriores) и больших губ (nn. Iabiales posteriores). N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще diaphragma urogenitale а. dorsalis penis, дает веточки к m. transversus perinei profundus и m. sphincter uretrae, проходит на спинку полового члена (или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

Длинные ветви.

1. N. cutaneus femoris posterior выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (пn. сlunium inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мышц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и икроножной области.

2. N. ischiadicus, седалищный нерв, самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, п. tibialis, и латеральную, потоньше, п. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении заднего отдела бедра.

Ветви седалищного нерва .

1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus. Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2. N. tibialis, большеберцовый нерв, идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на свои конечные ветви, tin. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus et m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, п. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени n. tibialis дает п. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus u m. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы (рис. 315).

N. plantaris medialis вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brev is и снабжает эту мышц и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii, из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев, начиная с латеральной стороны большого и кончая медиальным краем IV (рис. 316).

N. plantaris lateralis идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Он снабжает посредством rami musculares все три мышцы латеральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви - глубокую и поверхностную. Первая, ramus profundus, идет вместе с подошвенной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Поверхностная ветвь, ramus superficialis, дает ветви к коже подошвы и разделяется на три nn. digitales plantares proprii, идущие к обеим сторонам V пальца и к обращенной к последнему стороне IV пальца. В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу n. ulnaris et n. mediarius на кисти.

3. N. peroneus (fibularis) communis, общий малоберцовый нерв, идет латерально от n. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneus longus и делится на поверхностную и глубокую ветви. На своем пути п. peroneus communis дает n. cutaneus surae lateralis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. Ниже середины последней n. cutaneus surae lateralis соединяется с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis, который огибает сзади латеральную лодыжку, давая ветви к коже пятки (rami calcanei laterales), а затем идет под названием n. cutaneus (pedis) dorsalis lateralis по латеральному краю тыла стопы, снабжая кожу этого края и боковую сторону мизинца.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва, п. peroneus (fibularis) superficialis, спускается между mm. peronei в canalis musculoperoneus superior, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней трети голени он в качестве уже только кожного нерва прободает фасцию и спускается на середину тыла стопы, разделяясь на две ветви. Одна из них, n. cutaneus (pedis) dorsalis medialis, снабжает медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervi digitals dorsales). Другая ветвь, n. cutaneus (pedis) dorsalis intermedins, делится на nn. digitals dorsales pedis, снабжающие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II-V пальцев (см. рис. 315).

Глубокая ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) profdndus, проходит в сопровождении a. tibialis anterior, отпуская ветви к m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus, а также ramus articularis, к голеностопному суставу. N. peroneus profundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев и затем, разделившись на два nn. digitа1еs dorsales, снабжает кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев.

В составе крестцового сплетения, относящегося к анимальной нервной системе, проходят преганглионарные, парасимпатические волокна, начинающиеся в боковых рогах II-IV крестцовых сегментов спинного мозга. Эти волокна в виде nervi splanchnici pelvini направляются к нервным сплетениям таза, иннервирующим тазовые внутренности: мочевой пузырь, сигмовидную и прямую кишку и внутренние половые органы.



 

Возможно, будет полезно почитать: