Исследование произвольных движений. Исследование мышечной силы
1.Исследование мышечной силы, тонуса:
Оценку явлений сопутствующих параличу начинают с осмотра, оценки походки, объема активных и пассивных движений, мышечного тонуса и силы.
Осмотр: положение больного стоя, сидя, лежа, (активное, пассивное, вынужденное), наличие патологических поз, подвижность, походка, особенности мимики, речи. Осмотр мышечной системы: оценка общего развития, наличия атрофий, фасцикуляций, асимметрии в объеме конечностей. Оценка объема и темпа активных и пассивных движений (исключение поражения костно-суставного аппарата, мышц вследствие к-л других причин).
Мышечный тонус оценивается при осмотре, пальпации мышц и выполнении пассивных движений, исследуя сопротивление мышц, оценивая степень тонического напряжения в них. В норме при пальпации мышцы определяется легкая упругость, незначительное сопротивление при пассивных движениях. При выраженной мышечной гипотонии рельеф не контрастируется, мышца мягкая, дряблая, вялая, пассивные движения совершаются без сопротивления, увеличивается их объем (верхний и нижний симптомы Оршанского), разболтанность суставов. Снижение мышечного тонуса может быть при: поражении периферического МН, эфферентной и афферентной частей рефлекторной дуги, первичной мышечной патологии, патологии мозжечка, ЭПС, а также при центральных параличах на инициальных стадиях острых заболеваний(инсульт), травм, в коме, при избирательном поражении поля 4 коры ГМ.
При повышении мышечного тонуса рельеф мышцы отчетливый, брюшко и сухожилие резко выделяются, мышца плотная, значительное сопротивление при пассивных движениях. Повышение рефлекторного, контрактильного тонуса возникает при поражении пирамидных путей – пирамидная спастичность мышц – повышение тонических рефлексов на растяжение, то есть комбинированное поражение ПС и ЭПС. Характерно: повышение тонуса в пронаторах и сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней, с формированием в дальнейшем мышечной контрактуры Вернике-Манна и характерной гемипаретической походки - циркумдуцирующей. Характерен симптом «складного ножа» - пружинящее сопротивление в начале пассивного движения - сгибания или разгибания, затем препятствие устраняется.
Повышение пластического тонуса характерно для поражения ЭПС , при этом мышца теряет свою эластичность, становится ригидной, как восковая масса, сопротивление растяжению не пружинящее, а равномерное от начала до конца движения, иногда с прерывистыми задержками и толчкообразными движениям – «феномен зубчатого колеса». При этом повышается тонус равномерно, как в сгибателях, так и в разгибателях, в мышцах агонистах и антагонистах. Характерны: патологическая пластичность и восковая гибкость мышцы, адаптационная и фиксационная ригидность.Возможно формирование активных контрактур.
Мышечная сила оценивается:
Объем активных движений
Оказываемое сопротивление
Динамометром (в экспертной работе).
В клинике используют экспертный ручной метод, противодействуя к-л элементарным произвольным движениям, выполняемым пациентом или выполняя движения в обратном направлении, оценивают и сравнивают силу сопротивления в соответствующих мышцах. При этом необходимо исследовать оба компонента – статический и динамический, так как при некоторых заболеваниях мозжечка и ЭПС результаты оценки могут не совпадать.
Мышечная сила оценивается по 6 бальной шкале:
0 – полное отсутствие
1 – минимальные движение, если убрать силу тяжести, шевеление
2 – возможное движение в полном объеме только после устранения силы тяжестипреодоление тяжести и легкое сопротивление
3 – значительное сопротивление
4 – незначительное снижение силы, уступчивость
5 – норма
0-плегия, 1-2 глубокий парез, 3-умеленный, 4- легкий.
Мышечная сила исследуется параллельно с исследованием объема и темпа активных движений наблюдение за ходьбой, переходом из горизонтального положения в сидячее, вставанием с корточек, со стула, учитывать участие мышц синергистов, использовать функциональные тесты для всей конечности. Специальные приемы для выявления слабости мышц –: верхняя и нижняя пробы Баре, поза Будды, прием Панченко, автоматической пронации Бабинского –Дюфуроу, Говерса, Холоденко, Мингаццини, двигательный ульнарный дефект по Вендеровичу, проба кольца Панова.
Специальные приемы для выявления: патологической мышечной утомляемости: фиксация взора, повторные зажмуривания глаз, длительный разговор или чтение вслух, повторные жевательные движения, поднимания и опускания рук. Сжимания-разжимания кистей в кулак, приседания. Динамометр (разница более 5 кг).
Парезы и параличи . Центральный и периферический.
Органический, рефлекторный, истерический.
Моно, пара, геми, три, тетра, перекрестный, миотома.
Периферический=вялый, атрофический:
Поражение нижнего МН; утрата всех движений – произвольных и непроизвольных; ограниченное распространение (сегмент, корешоки т.д.); арефлексия (поверхностных и глубоких), атония (гипотония), атрофия (через 2-3 недели от начала заболевания +трофические вазомоторные нарушения), фасцикуляции (переднероговый процесс); ЭМГ: реакция мышечного перерождения КЗС=АЗС или КЗС<АЗС (в норме КЗС > АЗС), снижение электровозбудимости, повышение – механической.
Центральный паралич=спастический.
Поражение верхнего МН, утрата произвольных движений, диффузное распределение параличей (моно, гемии т.д.); освобождает, растормаживает сегментарный аппарат и все симптомы связаны с повышением возбудимости сегментарного аппарата (к новорожденности): - гипертония (спастическая. Симптом «складного ножа», в руках-сгибатели. В ногах – разгибатели, Вернике-манн), гиперрефлексия глубоких рефлексов, расширение рефлектогенных зон, клонусы, клоноиды; угнетение поверхностных рефлексов (с участием коры); патологические рефлексы; защитные; патологические синкинезии. Отсутствие атрофий и изменений на ЭМГ. Атрофии могут быть от бездействия, у детей, развиваются длительно, выражены умеренно и распространены диффузно.
2. Опоясывающий лишай- вызывается вирусом опоясывающего герпеса и ветрянки (варицелла зостерный вирус). Ветрянка возникает при первичном инфицировании, из высыпаний вирус мигрирует в с/м ганглии, где персистирует в латентном состоянии. Реактивация вируса на фоне иммуносупрессии вызывает развитие опоясывающего герпеса. У 20% населения, чаще а пожилом возрасте. При этом 50% на туловище, 20% на голове, по 15% на конечностях.
ОГ начинается с жгучих болей, гиперстезии или парастезий в пораженном дерматоме (D3-L3, но чаще Т5-Т6) , высыпания появляются лишь спустя несколько дней или недель. Поэтому часто боль служит поводом к ошибочному диагнозу: ИМ, ЯБЖ, аппендицит, холецистит, грыжа диска). Иногда высыпаниям предшествует лихорадка, головная боль, тошнота, легкая ригидность шейных мышц, регионарная лимфоаденопатия.
Высыпания локализуются в 2-1 дерматоме и представляют в начале эритематозные пятна и папулы, затем трансформируются в пузырьки и обычно регрессируют в течение 2-3 недель, оставляя после себя рубцы и пигментации.
У части больных возникает мышечная слабость , т.к. поражаются передние корешки, нервы, чаще верхних конечностей. Парезы возникают в первые 2 недели на фоне высыпаний, достигают максимума в течение нескольких часов, суток, регрессируют 50-70% спонтанно восстанавливаются. Часто незамеченными.
На фоне высыпаний в крестцовой области могут появиться нарушения мочеиспускания , а при вовлечении поясничных и крестцовых отделов кишечная непроходимость или псевдообструкция ободочной кишки.
После регресса высыпаний у 15% больных остается постгерпетическая невралгия , которая может регрессировать через несколько месяцев, но иногда сохраняется на годы: чем тяжелее период высыпаний и старше пациент, тем выраженнее. Боли связаны с воспалительными изменениями в ганглиях и корешках. Возможны три варианта болей: постоянная, тупая или жгучая, или спонтанная периодическая, колющая, стреляющая и аллодиническая (острая, поверхностная, жгучая, обычно возникающая при легком прикосновении).
При вовлечении глазничной ветви тройничного нерва боль и высыпания локализуются в области лба, глаза, в том числе и на роговице, на кончике носа. Осложнением глазничного герпеса м.б.. язвы на роговице, увеит, васкулит, некротический ритинит, неврит зрительного нерва, поражение других ЧМН.
При вовлечении коленчатого ганглия возникает синдром Рамсея – Ханта , проявляющийся высыпаниями в обл. наружного слухового прохода, барабанной перепонки, глотки, снижением слуха, головокружением, тошнотой, параличом мимической мускулатуры.
Иногда вовлекаются корешки С2-С3.
Поперечный миелит - может возникнуть спустя несколько дней или недель после появления сыпи. Обычно вовлекает грудной отдел спинного мозга с развитием нижнего парапареза.
Энцефалит может проявиться через несколько дней после высыпаний возбуждением, лихорадкой, головной болью, ригидностью шейных мышц, очаговыми симптомами, эпилептическими припадками, плеоцитозом в ЦСЖ.
Церебральный васкулит обычно развивается спустя несколько недель или месяцев после перенесенного глазничного герпеса и вовлекает внутреннюю сонную артерию, вызывая развитие гемиплегии.
Лечение: У молодых людей с хорошим иммунитетом можно ограничиться применением анальгетиков, антисептиков, анестезирующих кремов.
У людей старше 50 лет, с иммунодефицитом, выраженном болевом синдроме или осложненном герпесе показана противовирусная терапия в первые 3 суток от момента высыпаний : ацикловир 800мг 5 р/д, валацикловир 1000 мг х 3 р/д, фамцикловир 500 мг х 3 р/д. При миелите, энцефалите, васкулите, выраженном иммунодефиците принято вводить ацикловир в/в 5-10 мг/кг каждые 8 часов- 5 дней.
Для облегчения боли анальгетики, НПВС , иногда трамадол или залдиар (парацетамол+трамадол).
-кортикостероиды , У пожилых, а также при энцефалите, васкулите, миелите.
Постгерпетическая невралгия: антидепрессанты, местные анестетики и антиконвульсанты. 150 мг/сутки, лидокаиновые пластины- на 12 часов 9после регресса и заживления кожи), габапентин 300мг в 1-й день, 2-й-600, 3-й день – 900 в три приема, при необходимости дозу повышают до 1800-3600. ФТЛ, ИРТ, аппликации препаратов стручкового перца. Хирургическое лечение – последний способ.
Постгерпетическая невралгия тройничного нерва- (герпес зостер) - персестирующая или периодически возникающая лицевая боль в течение не менее трех месяцев., чаще вовлекается в процесс глазной нерв (наименее миелинизированный). Заболевание проходит несколько стадий: продромальную, (острая боль, зуд), односторонней сыпи, заживления кожи (2-4 нед), постгерпетической невралгии. Клиника типична: рубцы на коже, в области лба и волосистой части головы, наличие триггерных участков на коже лба (симптом расчески), век. Сочетание перманентного и пароксизмального болевых синдромов, аллодинии, гипестезии, гиперпатии, дизестезии.
3.Боковой амиотрофический склероз (Шарко)- нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центрального и периферических мотонейронов и проявляющееся атрофиями скелетных мышц, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией и пат. пирамидными знаками при отсутствии глазодвигательных и тазовых нарушений; характерно неуклонное прогрессирование, приводящее к летальному исходу.
Этиология неизвестна. Болезнь патологически усиленного апоптоза (в 2 раза). Мутация в гене супероксиддисмутазы 1.
Возраст начала болезни 20-80 лет, чаще 50-65 лет. В 90% случаев являетсяся спорадическим.
Единой классификации нет. Так как нет единого представления об этиологии и патогенезе. Используют 3 классификации: Северо-Американскую, Британскую и отечественную О. Хондкариана.
Классификация БАС:
Североамериканская классификация БАС :
1)Спорадический БАС
А. Классический БАС, дебюты: шейный, бульбарный, грудной, поясничный, диффузный, респираторный
Б. Прогрессирующий бульбарный паралич
В. Прогрессирующая мышечная атрофия
Г. Первичный боковой склероз
2) Семейный БАС:
А. АД- ассоциированный с мутациями супероксидисмутазы1, без мутации супероксидисмутазы1
Б. АР- ассоциированный с мутациями супероксидисмутазы1, другие формы.
3) западно-тихоокеанский комплекс БАС-паркинсонизм-деменция
4) синдром БАС
Классификация Хондкариана :
Формы: бульбарная, шейно-грудная, пояснично-крестцовая, первично-генерализованная, высокая.
Варианты: смешанный (классический)- равномерное поражение центрального и периферического нейрона, сегментарно –ядерный- преимущественное поражение периферического мотонейрона, пирамидный- высокая форма БАС- преимущественное поражение центрального нейрона.
Патогенетически: Бас в условиях нормальной жизни и искусственно продленной.
Стадии: предвестников, локальных проявлений, генерализованных проявлений. Терминальная.
Клиника: постепенно нарастает слабость, неловкость, скованность и похудание дистальных отделов конечностей, крампи (за 3-6 мес до клиники). В большинстве случаев симптоматика асимметрична. При осмотре в амиотрофированных мышцах обнаруживаются мышечные подергивания, вызванные фасцикуляции – при перкуссии молоточком. Оживление глубоких рефлексов, расширение рефлектогенных зон, клонусы, патологические знаки на фоне атрофий. Со временем мышечная слабость распространяется на проксимальные отделы, присоединяются признаки поражения центральных отделов. Параллельно развивается дизартрия, дисфагия, парез мягкого неба, атрофия языка, фасцикуляции в нем. Сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов. Усиление н/челюстного рефлекса за 5-6 мес до клиники. Постепенно вовлекается дыхательная мускулатура, что проявляется пародоксальным дыханием. Летальный исход от ДН.
Диагноз БАС Эль-Эскориальские критерии 1998:
Дегенарция ПМН, доказанная клинически, эл-физ или морфологическими методами
Дегенерация ЦМН, доказанная клинически
Прогрессирующее течение заболевания на одном уровне поражения ЦНС или распространение на другие уровни.
Достоверный БАС:
Клинически: сочетание периферических и центральных параличей в 3 из 4 возможных отделах (ствол, шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы); неуклонное прогрессирование в течение 6 месяцев (до этого БДН);
ЭМГ: денервационные изменения, связанные с поражением клеток передних рогов: повышение ПД, полифазность, острые волны, фибрилляции, фасцикуляции.
МРТ ГМ и СМ в Т2 режиме: повышение интенсивности сигнала в коре ГМ, внутренней капсуле, мозговом стволе, СМ.
Все остальные исследования направлены на исключение диагноза БАС.
Учитывать: миотомное распределение слабости, центральные и периферические парезы в одном сегменте, регионарное распространение слабости; дебют, пролдолжительность болезни, присоединение бульбарных синдрома, неуклонное прогрессироване, отсутствие зрительных, глазодвигательных, тазовых нарушений, а также чувствительных, вегетативных, когнитивных.
Сложные этико-деонтологические и экономические вопросы.
Теория о врожденном БАС. 75% гибели МН для клинической манифестации, отсутствие эффективного лечения.
Лечение: Симптоматическое. Цель – замедлить прогрессирование болезни и продлить активный период больного, а также уменьшить выраженность некоторых симптомов болезни, поддержание стабильного качества жизни. Госпитализация: первичное обследование или проведение гастростомии.
Тактика: первичное обследование, наблюдение 6 мес, повторно обследование и уточнение диагноза. Беседа и информирование родственников и больного. Амбулаторное наблюдение 1 раз в 3-6 месяцев, консультативная помощь, обследование. Патогенетическое лечение (Ризулол 50мг х 2 р/д, препарат продлевает жизнь на 3-4 месяца. Пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата. Пожизненно. Кому? Достоверный или вероятностный БАС с длительностью менее5 лет, ФЖЕЛ более 60% без трахеостомии и зависимости от ИВЛ).
Симптоматическое лечение (
ортопедические методы коррекции.
устанение чрезмерных нагрузок,
ЛФК по 15 мин 2 р/д,
психотерапия,
активизация больных – церебролизин, семакс, метаболические миотропные препараты: карнитиин, левокарнитин, креатин
витамины группы В, тиоктовая кислота, Е
миорелаксанты, НПВС, антиконвульсанты при болевом синдроме
антидепрессанты (трициклические, ИОЗС)
крампи, фасцикуляции- баклофен АЭП, дифенин, карбамазепин.
При спастичности баклофен.
Бульбарный и псевдобульбарный синдром (при слюнотечении – гигиена полости рта, портативные отсосы, аппликации фторурацила на слюнные железы, амитриптиллин, атропин 0.25-0.75 мг 3 р/д, п/к болтулотоксин, тимпанотомия, облучение околоушной железы), Гастростома. Трахеостома, ИВЛ дома или в хосписе.
лекса восстановительных мероприятий. Лечебные программы дифференцируются с учетом клинического диагноза, соматического отягощения, характера и степени развившегося дефекта функции, уровня допустимых нагрузок.
В режиме дня предусматриваются многократные занятия физическими упражнениями: утренняя гимнастика, ЛГ, самостоятельное выполнение больным упражнений. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляются тренировка навыков самообслуживания и элементы трудовой терапии.
В отделении проводятся лекарственные блокады спастичных мышц, используется точечный массаж, применяются методы функционального биоуправления с внешними обратными связями, электростимуляция. Иллюстрацией служит следующая программа восстановительного лечения больных.
Программа реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта в неврологическом отделении городской больницы
Лечение в палате для больных в Комплексное дифференцированное остром периоде (или в палате лечение острого инсульта интенсивной терапии)
ЛФК (1-й и 2-й режимы) Массаж
Лечение положением
Создание психотерапевтической среды в палате
Восстановительное лечение в ЛФК
реабилитационной палате Физиотерапия: массаж лечебный и
точечный. Электростимуляция. Маг-
нитотерапия
Трудотерапия: обучение навыкам самообслуживания, работы на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах
Психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная, аутогенная тренировка
Адаптивная тренировка Иглорефлексотерапия Логопедические занятия
Третий период - реабилитационный. Его задачи:
закрепление проведенного лечебного курса, повышение адаптации больных к трудовым нагрузкам и социальной среде, осуществление профилактических мероприятий с целью повышения защитных сил организма (закаливание, физические тренировки). На этом этапе осуществляется санаторно-курортный отбор. Основу санаторного лечения составляют нелекарственные методы (ЛФК, массаж, дозированная ходьба, физио- и бальнеотерапия), повышающие восстановительно-компенсаторные возможности организма больного.
Такая организация лечебного процесса в реабилитационных отделениях (центрах) позволяет не только применять отдельные восстановительные методы, но и реализовывать достаточно полный комплекс специальных реабилитационных мероприятий.
1.4. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий (бытового характера)
Кабинет бытовой реабилитации необходимо оснащать с учетом решаемых задач. В нем должно быть все необходимое, чем пользуются в домашних условиях: наборы столовых предметов (тарелки, ложки, вилки, ножи, стаканы, чайники, графины, кастрюли, сковороды), бытовые (перчатки, пуговицы, ремни, иглы, щетки, телефоны, будильник), хозяйственные, прикладные предметы (конструктор, счеты, пластилин, пишущая машинка, пианино и т.п.), а также предметы личной гигиены (расческа, мыло, зубная щетка, мочалка, полотенце). Кроме того, нужно иметь специальные аппараты, учебно-тренировочные стенды.
Время, затраченное человеком на выполнение любой операции, нетрудно определить и использовать как оптимальную величину, к которой должен стремиться больной.
Больной привлекается к полному или частичному самообслуживанию (застилает постель, наводит порядок в тумбочке, участвует в раздаче пищи, самостоятельно производит утренний или вечерний туалет и т.п.). Все это он делает систематически, под контролем медицинской сестры, которая следит за состоянием, настроением больного, качеством выполняемой работы.
Для контроля за ходом восстановления навыков самообслуживания целесообразно оценивать их в баллах (Т.Д.Де-миденко).
Оценка самообслуживания в баллах
Баллы Состояние функций
0 - больной в вынужденном положении, совершенно не может себя
обслуживать, нуждается в постоянном уходе.
1 - больной может передвигаться с помощью ортопедических
приспособлений, преимущественно в помещении, обслуживает себя частично с помощью здоровой конечности, нуждается в постоянном уходе.
2 - больной может самостоятельно передвигаться, используя ор-
топедические приспособления, и выполнять основные операции по самообслуживанию с помощью не только здоровой, но и больной конечности. Частично нуждается в постороннем уходе.
3 - больной передвигается самостоятельно, быстро утомляется,
использует ортопедические приспособления, возможен умеренный болевой синдром. Самообслуживание почти полное. Активные функции больной конечности в ограниченном объеме.
4 - больной передвигается без ортопедических приспособлений.
Самообслуживание полное, но в несколько замедленном темпе.
5 - полное восстановление всех нарушенных функций и устранение
имеющихся расстройств, возвращение к прежнему труду.
Для облегчения контроля за восстановлением функций у больных целесообразно оценивать в баллах амплитуду движений в суставах пораженных конечностей (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Оценка амплитуды движений (в градусах) в баллах
Продолжение табл. 1.1
* В норме: наружная ротация - до 40°, внутренняя ротация - до 45°. ** В норме: разгибание - до 75", сгибание - до 135°.
Приводим также шкалы оценки тонуса и силы мышц конечностей в баллах.
Оценка тонуса мышц в баллах
Баллы Тонус мышц
0 - динамическая контрактура (сопротивление мышц-антагонистов
настолько велико, что исследующему не удается изменить положение сегмента конечности).
1 - резкое повышение тонуса мышц (прилагая максимальное усилие,
исследующий добивается пассивного движения лишь в незначительном объеме).
2 - значительное повышение тонуса мышц (прилагая большое
усилие, удается достичь лишь не более половины нормального объема пассивного движения в данном суставе).
3 - умеренная мышечная гипертония (сопротивление мышц-ан-
тагонистов позволяет осуществить лишь около 75 % полного объема данного пассивного движения в норме).
4 - небольшое увеличение сопротивления пассивному движению по
сравнению с нормой и сопротивлением аналогичному движению противоположной конечности того же больного. Пассивные движения возможны в полном объеме.
5 - нормальное сопротивление мышц при пассивном движении;
отсутствие разболтанности сустава.
Баллы Функция мышц
0 - активные движения отсутствуют.
1 - активные движения отсутствуют, рука исследующего ощущает
напряжение мышц.
2 - активные движения возможны с помощью исследующего или в
облегченном исходном положении.
3 - самостоятельные активные движения, однако больной не может
преодолеть даже небольшое сопротивление исследующего.
4 - самостоятельные активные движения с преодолением неболь-
шого сопротивления исследующего.
5 - сила мышц поврежденной конечности равна силе мышц здоровой
конечности.
ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
2.1. Общая характеристика метода лечебной физической культуры
Лечебная физкультура - метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса.
ЛФК является не только лечебно-профилактическим, но и лечебно-воспитательным процессом, поскольку формирует у больного сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает участие его в регулировании не только общего режима жизни, но и «режима движений», воспитывает правильное отношение к закаливанию организма естественными факторами природы.
Объектом воздействия ЛФК является больной со всеми особенностями функционального состояния его организма. Этим определяется различие применяемых средств, формы методов в практике ЛФК.
ЛФК - естественно-биологический метод, в основе которого лежит обращение к главной биологической функции организма - мышечному движению. Движение стимулирует процессы роста, развития и формирования организма, способствует становлению и совершенствованию высшей психической и эмоциональной сферы, активирует деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживает и развивает их, способствует повышению общего тонуса.
ЛФК - метод неспецифической терапии, в котором физические упражнения выполняют роль неспецифических раздражителей. В связи с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции физиологических функций ЛФК оказывает системное воздействие на организм больного. Вместе с тем различные физические упражнения избирательно влияют на функции организма, что необходимо иметь в виду при анализе патологических проявлений в отдельных системах и органах.
ЛФК - метод патогенетической терапии. Систематическое 26
применение физических упражнений влияет на реактивность организма, изменяя ее общие и местные проявления.
ЛФК - метод активной функциональной терапии. Регулярная дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводя к развитию функциональной адаптации больного.
ЛФК -метод поддерживающей терапии. Применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также в пожилом возрасте.
ЛФК- метод восстановительной терапии. При осуществлении комплексного лечения больных ЛФК успешно сочетают с медикаментозной терапией и с различными физическими методами лечения.
Одной из характерных особенностей ЛФК является процесс дозированной тренировки больных физическими упражнениями, пронизывающей весь ход лечения и способствующей терапевтическому эффекту. В ЛФК различают общую и специальную тренировку. Общая тренировка способствует оздоровлению, укреплению и развитию организма больного; она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.
Специальная тренировка ставит цель развития функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При этом используют различные виды физических упражнений, непосредственно воздействующие на область травмы или корригирующие функциональные расстройства (например, дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при полиартритах и т.п.).
2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений
Теория моторно-висцеральных рефлексов, на которой базируются современные представления об изменении функции пнутренних органов под влиянием физических упражнений, является творческим развитием идей нервизма И.М.Сеченова, И.П.Павлова, Н.Е.Введенского и А.А.Ухтомского. Основное ее положение заключается в том, что проприоцептивная афферен-тация двигательного анализатора выраженно и закономерно влияет на функцию внутренних органов. Иными словами, проприоцепция через посредство ЦНС адаптирует вегетативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры.
Широкий диапазон применения физических упражнений определяется огромным значением опорно-двигательного
аппарата во всей деятельности человека. Двигательный анализатор связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уровней нервной системы (пирамидные, экстрапирамидные пути, ретикулярная формация - сетчатое образование и др.).
Выключение этих связей - функциональное или морфологическое - приводит к нарушению моторно-висцеральных соотношений и возникновению патологии как в моторной, так и в вегетативной сфере организма.
В основе терапевтического действия физических упражнений лежит процесс тренировки. Тренировка совершенствует регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем организма.
Результатом тренировки являются повышение функциональной способности всего организма и усиление взаимодействия отдельных его органов и систем (схема 2.1).
Высокая пластичность ЦНС позволяет в результате систематических занятий физическими упражнениями выработать новые функциональные системы, обеспечивающие точность и координацию ответных реакций организма, а также значительную их экономизацию.
Здравствуйте. Сегодня, разберемся в двигательных нарушениях, которые возникают в результате снижения мышечной силы. Снижение мышечной силы именуется в практике врача понятием силовой парез . Тот случай, когда появляется слабость в каких-либо частях тела. Например, в руке и (или) ноге. Полное отсутствие мышечной силы- это паралич.
Паралич (плегия) — это полное отсутствие мышечной силы.
В зависимости от поврежденного звена двигательного пути парез и паралич делится на:
- центральный (или спастический) — если поврежден отрезок двигательного пути в головном или спинном мозге
- периферический- в случае повреждения периферического нерва, получающего нервный импульс от вышележащих отделов головного или спинного мозга
Поговорим конкретнее о спастическом парезе, то есть о центральном. О симптоме, являющемся индикатором повреждения этого пути я писал . Этот вид снижения мышечной силы возникают в результате повреждения пирамидного пути. Пирамидный путь (или кортико-спинальн ый)- это нервный путь, отвечающий за проведение нервного импульса от нейронов (нервных клеток) моторной (или двигательной) зоны коры головного мозга к передним рогам спинного мозга, от которого нервные импульсы проходят по нервам, непосредственно, к скелетной мускулатуре. Сокращаются скелетные мышцы и рождается движение в теле человека.
Мышечная сила в баллах: оценка во врачебной практике.
Мышечная сила в баллах в клинической практике оценивается по 5-ти бальной шкале. Оценивается во время врачебного осмотра и чаще- при оценке неврологического статуса врачом неврологом и/или нейрохирургом.
Неврологический статус- это оценка состояния неврологических функций и степени их утраты (если она есть).
- 5 баллов- это полная мышечная сила и она указывает на нормальное состояние нервно-мышечного аппарата.
- 4 балла- это снижение мышечной силы легкой степени, именуемое легкий парез
- 3 балла- умеренное снижение мышечной силы, умеренный парез
- 1 и 2 балла- выраженное снижение мышечной силы, именуемое глубоким парезом
- 0 баллов- полное отсутствие мышечной силы в исследуемых мышцах, называется плегия или паралич.
Для оценки определяют мышечную силу в разных мышечных группах конечностей. Одним из самых простых способов оценки является сжатие пациентом 2 и3 пальцев кистей рук врача. Оценка, в данном случае, субъективная, но имеющая свои критерии.
Силовые парезы делятся также в зависимости от количества конечностей, в которых возникло снижение мышечной силы. Ниже остановимся на этом подробнее.
Парезы
Парапарез: верхний и нижний.
Парапарез — это снижение силы в двух конечностях: в руках (верхний) или в ногах (нижний). На изображении выше этот вид снижения силы обозначен №1- в данном случае представлен только верхний парапарез.
Одной из самых частых причин парапареза является заболевание, травма или новообразование спинного мозга. В этом случае будет наблюдаться верхний- если в руках или если в ногах- нижний парапарез. Спастический- при поражении на уровне головного или спинного мозга и периферический парапарез — при поражении на уровне периферических нервов.
Это любой патологический процесс, который сопровождается двухсторонним повреждением двигательных путей спинного мозга (при спастическом варианте) или парных периферических нервов (при периферическом варианте).
Монопарез: верхний и нижний.
Разберем подробнее что это такое. Монопарез — это медицинский термин, означающий снижение мышечной силы в одной конечности. Верхний монопарез- в одной руке, а нижний-в одной ноге. Верхний и нижний монопарез изображен выше под №2, если имеет место одновременное снижение мышечной силы в руке и в ноге с одной стороны тела, то речь идет о гемипарезе. Гемипарез- наиболее частая форма утраты мышечной силы при инсульте, что это такое подробнее читайте .
Конечно, монопарез более характерен для повреждения периферического звена двигательного пути (пирамидного тракта)- от места выхода спинно-мозговых корешков до мускулатуры, которую этот двигательный путь иннервирует (приводит в движение). На протяжении всего этого отрезка могут возникать процессы, приводящие к повреждению нервного волокна.
Тетрапарез и тетраплегия: что это такое?
Тетрапарез — это снижение мышечной силы в руках и ногах.
Тетраплегия — это полное отсутствие мышечной силы в конечностях, по-другому-это паралич в руках и ногах. Тот случай, когда человек обездвижен и не может самостоятельно передвигаться. Не смотря на серьезную картину неврологического нарушения, этот процесс не всегда наступает окончательно и бесповоротно. Все зависит от заболевания, причиной которого явились тетрапарез или тетраплегия.
В заключение.
Далеко не всегда объем вовлечения конечностей имеет связь со стойкостью утраты мышечной силы. В клинической практике глубокий тетрапарез может регрессировать полностью, сменив место достаточной мышечной силе в конечностях, в то время, как монопарез может сохраняться на долгие годы. Стойкость повреждения зависит от причины, вызвавшей конкретный силовой парез.
Для исследования мышечной силы
используются специальные приемы, при которых нагрузка падает только на отдельные мышцы и группы мышц. Исследуемого просят выполнить определенные движения в условиях сопротивления, о чем говорилось выше, либо наоборот - исследуемый оказывает сопротивление активным действиям врача. Там, где это возможно, обязательно сопоставляются симметричные группы мышц.
Исследование мышечной силы
не проводится при локальном воспалении мышц, фасций, сухожилий, их разрыве, при ушибе, наличии гематомы.
В клинической практике мышечную силу
условно подразделяют на 5 градаций:
1 - мышечная сила нормальная;
2 - мышечная сила снижена;
3 - мышечная сила резко снижена;
4 - напряжение мышцы совершается без двигательного эффекта;
5 - мышца парализована.
М. Доэрти, Д. Доэрти
(1993 г.) приводят классификацию клинической оценки силы мышц, предложенную Медицинским исследовательским Советом.
Можно пользоваться упрощенным
подразделением мышечной силы на нормальную, ослабленную (сниженную), ее отсутствие.
Некоторые приемы исследования мышечной силы
в условиях сопротивления были приведены при описании исследования двигательной функции мышц. Приводим другие.
Определение силы мышц плечевого пояса
. Исследуемый, согнув руки в локтевых суставах, поднимает их до уровня плеч и удерживает в таком положении. Врач, положив руки на локтевые суставы сверху, оказывает давление вниз. По степени сопротивления оценивается сила мышц плечевого пояса.
Определение силы мышц, сгибающих предплечье . Исследуемый сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее в таком положении. Врач делает попытку разогнуть ее, упершись одной рукой в плечо, другой захватив руку на уровне лучезапястного сустава.
Определение силы мышц, разгибающих предплечье в локтевом суставе . Рука исследуемого максимально согнута в локтевом суставе. Врач одной рукой удерживает его за плечо, другой, захватив за предплечье на уровне лучезапястного сустава, оказывает сопротивление исследуемому при разгибании руки в локтевом суставе.
Определение силы сгибателей и разгибателей кисти . Врач одной рукой фиксирует предплечье исследуемого на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь (кулак), препятствуя сгибанию, а потом разгибанию кисти в лучезапястном суставе.
Определение силы мышц кисти . Врач попеременно или одновременно вкладывает указательный и средний пальцы в кисть исследуемого и просит их сжать. По степени сжатия оценивается сила сгибателей пальцев. Определение силы сгибателей бедра. Исследуемый лежит с вытянутыми ногами. Врач, положив руку на коленную чашечку или чуть выше, и, зафиксировав коленный сустав, предлагает ему согнуть ногу. По Величине усилия, приложенного к удержанию ноги в вытянутом положении, оценивается сила.
Определение силы сгибателей и разгибателей стопы . Исследуемый лежит на спине со стопами, свисающими над краем кушетки. Врач одной рукой фиксирует голень, другой, захватив стопу в дистальном отделе, оказывает Сопротивление при ее сгибании и разгибании в голеностопном суставе.
Определение силы мышц сгибающих и разгибающих пальцы стопы . Врач фиксирует пальцы стопы их поперечным захватом между большим и указательным пальцами и просит исследуемого выполнить сгибание и разгибание пальцев.
О мышечной силе судят по сопротивлению, которое может оказать больной при пассивном движении в том или ином суставе, по обьему активных движений, при помощи измерения динамометром. Оценка по 5-ти бальной сис-ме. Нет активных движений – 0; минимум движения, но невозможн-ть преодолеть силу тяжести конечности – 1; способн-ть преодолеть легкое сопротивление исследующего -2; способн-ть преодолеть достаточное сопротивление обследующего – 3; незначительное ↓ мышечной силы – 4; при сохранности двигательной функции - 5 баллов. Для выявления слабости мышц кон-тей используют пробы Мингациини-Барре . Верхняя проба: б-ой вытягивает руки вперед. При наличии мышечной слабости рука на стороне пареза ↓ быстрее, чем на здоровой. Нижняя проба: б-ой на спине, сгибает ноги в коленях под тупым углом, при этом на стороне пареза нога ↓ быстрее. Имеется несколько модификаций пробы: - на животе (б-ой сгибает ноги в коленях и фиксирует их в этом положении – ↓ «слабая» нога), можно использовать дополнительные нагрузки. Исследование мышечного тонуса , которое определяют после того, как обследуемый максимально расслабляется. При проведение пассивных движений в различных суставах - определяется непроизвольное сопротивление (постоянное, не зависящее от активности мышечных сокращений, не исчезает в полном покое). Тонус мышц - рефлекторное мышечное напряжение, которое обеспечивает подготовку к движениям, сохранению равновесия. 2 компанента мышечного тонуса - собственный тонус мышцы, нервно-мышечный тонус (рефлекторный, лежит в основе тонических реакций). При мышечной гипотонии, атонии (частичном ↓ или полном отсутствии тонуса) непроизвольное напряжение мышц ↓ или его нет совсем, мышцы - дряблые, «разболтанность» суставов с объема движений в них за счет переразгибаний (тоническое напряжение мышц в норме предохраняет суставы от повреждений). При выраженной атонии наблюдается симптом Оршанского . Нижний симптом Оршанского - чрезмерное разгибании в коленном суставе при давлении рукой на колено и поднятии ноги исследуемого за стопу; верхний симптом Оршанского - в чрезмерном разгибании в локтевом суставе, ↓ мышечного тонуса - поражении сегментарного рефлекторного аппарата, периферического двигательного нейрона. Также при поражении ретикулярной формации, ее связей с мозжечком, стриопаллидарной сис-мой. Мышечная гипертония - спастическое тонуса (спастика) при центральном параличе, в виде пластической гипертонии (ригидности) при поражении паллидарной сис-мы. Спастика - скоростьзависимое увеличение сопротивления пассивному движению конечности (при перемещении руки или ноги ребенка сопротивление по мере скорости движения.) После нескольких пассивных движений сопротивление прекращается - феномен «складного ножа». Спастичность – симптом повреждения центрального мотонейрона, т.е. участка двиг коры б. мозга или проводящих путей с/м. Чаще всего спастика - проявление детского церебрального паралича (ДЦП). Существует несколько групп синдромов ДЦП: спастическая диплегию (ноги поражены больше, чем руки), гемиплегию (поражены рука и нога на одной стороне), двойную гемиплегию (руки поражены больше, чем ноги), тетрапарез (все 3 кон-ти поражены в равной степени). мышечного тонуса при пирамидном синдроме обусловлено перерывом центрального влияния на клетки переднего рога с/м и растормаживанием сегментов рефлекторного аппарата.
Возможно, будет полезно почитать:
- Йога для лица — описание комплекса упражнений для омоложения кожи ;
- Йога для омоложения организма ;
- Опасные упражнения в спортзале, которые стоит вычеркнуть из своей программы ;
- Skyrim: чит-коды оружия, навыков, брони и зaчарования Коды на скайрим эльфийские стрелы ;
- Классический подъем и ласточка ;
- Строение руки - иннервация ;
- Что такое, причины возникновения спастичности, недопущение и лечение Как убрать спастику после инсульта ;
- Способы как вызвать рвоту для похудения ;